普善110月医院院感自查报告由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医院院感工作自查报告”。
普善医院院感工作自查报告
（2016年1-10月）
根据上级要求针对 《医院感染管理专项规定的要求》有关内容，就我院1-10月感控工作进行了认真的自查，现总结报告如下：
一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。我院成立了以副院长冯群英为组长的医院感染管理领导机构。完善了医院感染管理体系，制订了医院、科室二层院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。
二、根据医院感染管理要求，认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。
2、做到重点科室均安装有紫外线灯管。每天消毒、消毒时间、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每2个月测试紫外线灯管的照射强度一次均有登记，保证消毒的有效性。
3、供应室；对灭菌的物品做到锅锅检测，并有记录。
4、加强消毒液管理监测、培训；加强戊二醛消毒液消毒的知识培训；一是对于使用中的戊二醛、每天监测、二是对于换药室消毒的浸泡的器械备有一个消毒、二个灭菌盘，分别有标有固定的消毒和灭菌时效。三是对使用中的84消毒液每天进行监测。四是对于所有监测的消毒液进行登记。
5、加强手术器械的清洗灭菌管理工作；全院所有可回用器械实行霉清洗剂浸泡和润滑剂浸泡，规范洗手，手术洗手用泡沫洗手，每一个治疗车和护士站备用泡沫洗手。护士每人配有速干。
6、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作无害化处理。
7、结合抗菌药物专项治理工作，及抗菌药物的使用管理，针对《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知》（2015第42号）内容及要求，我院组织全院医务人员，请药剂学科带头人易湘富老师进行培训学习，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。
8、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。
9、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、新进护士、不同层次护士进行培训，培训内容《重点科室医院感染与控制》、《安全注射、手卫生》、《消毒液的配置与检测》使每个人了解自己必须掌握的重点内容。
10、认真落实《医疗废物管理条例》，明确卫生员人员职责，要求各科室严格按照医疗废物分类存放，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，无泄漏、流失等不良情况。
11、加强医务人员职业暴露的管理，强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
三、存在的问题
1，部分医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；
2，我院未能开展细菌生物监测等工作及院感病例或疑似病例的监管；要求2017年对供应室、手术室、换药室、治疗室、化验室、手术包每月实行生物监测一次。
3，医疗垃圾存放地不规范。
4，重点部门的布局与流程不规范。
四、整改措施，按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.提供对手卫生的依从性。
2，派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.3.改进重点部门的布局与流程；另外再修建医疗垃圾存放地。稳定重点科室人员，加强其院感知识培训。
普善医院院感科 冯群英
2016年10月14日
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