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江苏省农业转基因生物试验安全自查报告
项目名称：__________________________ 申请单位：__________________________ 审批号：____________________________ 有效期：____________________________
监控责任人（申请人）：_______________
通讯地址：__________________________ 电
话:______________________________
江苏省农业转基因生物安全管理办公室制项目名称：________________________________________ 申请单位：_____________________________________ 审批号：_______________________ 批准安全评价阶段： 转基因生物： 批准试验规模： 监控责任人（申请人）： 通讯地址：____________________________ 联系电话：_____________________ 试验承担单位： 试验承担单位安全责任人： 通讯地址： 联系电话：
试验地点： ________________________
一、试验基本情况
1、试验材料来源：
2、试验材料存放地点（准确到房间号）：
3、材料保管责任人：
4、材料标识情况：
5、试验地点：
6、试验地点经纬度：_________________________
7、试验类型(实验室、田间、其它)：________________________
8、隔离方式及距离：
9、周围环境描述：
二、自查主要内容
1、试验实际开始时间：
2、试验规模：
3、剩余材料的处理方式：回收保存 销毁（简单描述）
其它（请注明）： 负责人（签名）：
4、防止基因扩散的控制措施（具体描述）：____________________
5、试验微生物环境安全试验记录（负责人、试验方案、田间调查记录、试验报告等）是否完备：_____________具体人员（签名）______________
7、试验实际终止时间：
8、描述试验品（收获物）的处理方式：_____________________
9、描述残留物(植物的根、茎；动物的排泄物、受试动物等)的处理方式：_________________________________________
10、试验结束跟踪监控时间及监控措施：
12、描述监控期间发现自生苗（或再生苗）或其它异常情况及处理措施：_________________________________
三、须提供的附件
1、农业部批复文件复印件
2、标明试验地点的示意图及经纬度
四、其他要说明的情况：
自查责任人（签名）：________________ 自查时间：____________________
申报单位：（公章）
承担试验单位（或负责人）：（公章或签名）
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