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联合执法出现问题及整改措施
2017年4月14日卫生监督所龚云平，医政股陈康、何焱，疾控中心郑小川、顾芳等相关同志莅临我院检查工作 检查中存在问题：
一、传染病（郑小川）
传染病查出7例，未及时上报6例。查门诊处方6张，门诊日志登记只有4张。门诊日志和住院登记簿职业栏填写不规范
检验科异常结果签收临床医生为检验医生代签，无反馈意义，出现异常结果未追踪是否上报。
TP初筛阳性可以直接转介普洱中心卫生院，HIV转介县人民医院皮肤性病科；肺结核化验室筛查结果不作为上报依据，但是放射科查出异常结果必须做异常结果登记记录，并及时反馈临床医生上报临床病例（未痰检），如果是陈旧性肺结核阴影无变动的做备注说明，出现变动的同样要上报疫情；甲肝抗体筛查阳性，肝功能异常上报传染病。乙肝抗体筛查阳性，肝功异常，上报疫情（1：1000分急慢性）。丙肝抗体初筛阳性，上报临床诊断疫情。同时保留血清，待疾控中心复核。
处理意见：加强培训监管（国家法定传染病诊断及报告），异常结果登记本从新修改登记。
二、麻醉药品管理（何焱）
1、处方填写项目缺项严重
2、处方医师必须是印鉴卡报备医师签字（变更或者增加）
3、处方诊断不明确，不合理
4、处方使用剂量超量（住院患者应逐日开具处方）
5、患者首次开具麻醉药品需签署知情同意书，同时需要患者身份证复印件
6、处方必须编号
7、处方医师和调配医师必须要有资质（调配师可以由医院出具授权证明）
8、保管防盗存在隐患（护士站和手术室未配备专柜，可以借条借用数不可以大于1支）
9、验收入库、出入库、使用明细登记本登记日期逻辑混乱，药品为做明显标示不便于查阅。
10、过期、空安瓿和库存分类标示，数字清楚记录，便于查阅。
11、处理意见：学习《麻醉药品和精神药品处方管理规定》和《麻醉药品和精神管理条例》，4月30前整改情况报县卫计局医政医管股。
三、医疗安全管理（陈康）
1、医疗业务管理：门诊日志14周岁（包括14周岁）需登记户主姓名，门诊日志漏登严重，职业填写不规范，治疗方案全是对症处理，处方和病历书写不规范，缺少病员沟通记录，处方点评和病历评分未开展，住院基本体征检查缺失（小儿未测血压），抗菌药物分级管理不到位（存在资质不够的医师开具限制级抗生素），急救单元车药械不齐（手电筒、安瓿卡不稳）。治疗室混乱。
2、安全生产：方案措施缺乏可操作性，无专用氧气房，消防和驾驶员安全教育培训记录，安全生产排查整改记录。投诉意见处理，医疗纠纷处理方案及措施等。
3、处理意见：学习新出台的医疗质量管理办法、医疗核心制度（18项），并组织落实到实处。
四、完善放射科工作人员健康档案（健康体检表、剂量监测表）
五、其它问题：
1、门诊输液大厅紫外线灯消毒时间一整晚？
2、输液大厅的垃圾没有每天清理；
3、输液大厅的无菌操作台上存放私人物品；
4、抢救车管理不规范（急救药械不齐全，旋转不规范，袋口无紧松，未放置平面图，未建立交接班）
5、疟疾快速检测未开展。整改措施
一、为确保麻醉药品管理落到实处，经院委会讨论，作出以下整改措施：
1、成立以邹洪才业务副院长为组长、彭显权为副组长、罗栋翠、朱仕其、罗琼、王艳为组员的麻醉药品领导小组，全面负责全院麻醉药品管理工作，每月30日前对麻醉药品管理进行督导考核。
2、制定并落实麻醉药品管理制度；近期组织麻醉药品、第一类精神药品培训讲座。
3、发文授于彭显权副主任医师、邹洪才医师麻醉处方权，授权王艳为药房麻醉药品调剂员。任命罗栋翠为麻醉药品专职管理人，全面负责麻醉药品的保管、领用、造册、回收、销毁、资料审核等工作。朱仕其为手术室麻醉药品负责人，负责手术室暂存药品的保管、领用等工作。王艳为药房麻醉药品负责人，负责药房暂存药品的保管、领用、药品调剂等工作。罗琼为护士站麻醉药品负责人，负责手术室暂存药品的保管、领用等工作。并与以上相关人员签订责任书，与考核挂钩，严格奖惩。
4、重新制作标准格式的麻、精一处方签。
5、对以前不合格的处方由罗栋翠和王艳牵头进行整改，清理安瓿待销毁。
6、对初次使用麻醉药品的签订知情同意书，身份证复印件留底，门诊患者提供诊断证明复印件，由代办人代理的复印代办人身份证复印件。
7、暂存科室实行专人专柜上锁管理，暂存数量不超过2支，建立健全麻醉药品每日交接班制度并填写交接班登记本，凭麻醉药品及空安瓿领取麻醉药品。使用麻醉药品注射剂时，应对未用完的药液进行销毁，需有两人在场并在处方背面注明销毁剂量并签字；发现药品丢失、被盗抢应立即向领导小组汇报。
二、传染病管理方面：
1、成立以邹洪才为组长、罗栋翠为副组长、各科室负责人为组员的传染病管理领导小组，制定并落实传染病管理制度，近期组织传染病防治法学习讲座。
2、高良负责门诊传染病管理及上报，每7天查对门诊逐日志，并注明“已查对，无漏报”字样。付顺全负责化验室传染病管理及上报，发现丙肝阳性，直接填报传染病报告卡交罗栋翠网报；发现梅毒、HIV阳性患者填写转诊单并作好记录及回访；发现甲肝、乙肝核对肝功能有无异常，发现结核抗体阳性的追踪胸片有无异常，无异常的作好标注，有异常的督促管床医生填写传染病报告卡后标注“已上报”字样，每7天查对登记本并注明“已查对，无漏报”字样。金良杰负责放射科传染病管理工作，发现结核病可疑患者，作好登记差督促管床医生填写传染病报告卡后标注“已上报”字样，每7天注明“已查对，无漏报”字样。邹洪才负责住院部传染病管理，及时发现传染病并督促管床医生填写传染病报告卡，每7天在出入院登记簿上注明“已查对，无漏报”字样。罗栋翠负责接收传染病报告卡进行网络直报，作好相关登记及回访工作，准备其它相关材料备查。
三、医疗安全方面
强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
（1）成立由邹洪才任组长的医疗安全和医疗质量管理领导小组，成立由彭显权任组长的抗菌药物分级管理领导小组，医院每月组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
（2）建立健全相关医疗工作管理制度。根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是医疗质量持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。
（3）建立处方点评和病历评分制度，新增诊治同意书，向患者告知病情及检查、治疗方案、风险等。建立投诉、建议登记、处理制度，将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。
（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。每周组织开展业务学习，将各种培训落到实处。为防止学习流于形式，结合医院绩效奖惩制度将学习态度及考试纳入绩效工资考核。
（5）规范门诊逐日志填写，不漏登、不缺项、漏项，规范记录症状、体征、治疗方案，14岁以下记录家长姓名，正确记录电话号码，对重点病人进行跟踪回访。
（6）规范使用抗生素，门诊不使用限制级和特殊级抗生素。规范书写门诊处方，不使用通用名、简写等。（7）设置专用氧气房，保证用氧安全。
（8）开展消防和驾驶员安全教育培训并作好记录，开展安全生产排查整改并作好记录。
（9）学习新出台的医疗质量管理办法、医疗核心制度（18项），并组织落实到实处。
（10）强化抢救车专人管理，签订责任书，按规范管理急救物品。120车上不存放药品，目前的急救箱可考虑更换为专业急救箱（分内外科）。
11、购进疟疾快速检测试纸，开展疟疾监测工作。
四、提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。
进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周学习时间和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。
针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、打游戏、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。
强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
重点改变部分科室负责人思想观念陈旧，解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。
加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。
五、加快护理工作整改，加强医疗卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。
通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。
邹洪才
2017年4月16日
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