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2011年“规范年”活动实施方案
为巩固 “二级优秀妇幼保健院”创建成果，深入推进医院各项工作规范化建设进程,持续改进医疗保健服务质量，根据我院实际，制定本方案。
一、指导思想
规范年的开展以专业为主线，以管理为手段，以规范行为为目的，全员参入，稳步推进，达到质量有提高，安全有保障，服务上档次的效果。
二、总体目标
开展“规范年”活动的总体目标是：一是以保健为“龙头”，做好保健带临床工作，做到年度工作四有：有目标、有计划、有实施、有总结。基层工作四到位：培训到位、督导到位、考核到位、整改到位。达到“二降一消一提高”，即 “降低孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率，消除新生儿破伤风，提高“两癌查治”覆盖面。二是医疗工作三到位，即核心制度执行到位、医患沟通到位、病人回访到位；三是护理院感工作六到位，即病房管理到位、基础护理到位、健康宣教到位、急危重病人陪送陪检到位、院感督导到位、院感措施到位；四是后勤服务三到位，即及时巡查到位，及时检修到位，下收下送到位。五是行政管理讲四性：科学性、原则性、实际性、前瞻性。六是人才培养三注重：注重医德医风教育、注重专业方向培养、注重多种形式的专业继续教育。七是药剂工作三及时三不：调配及时、调拨及时、配送及时，1 不积压、不过期、不断档。八是设备工作两及时两齐全：建档及时、跟踪维护及时、可行性论证报告全、单机效率分析全。八是财务工作三强化：强化成本意识、强化科学监管，强化增收节支意识。
三、组织领导
为确保 “规范年”活动取得实效，成立 “规范年”活动领导小组，院长曾文洁任组长，院领导曾诗雄、何海涛、龚晓慧、喻成霞任副组长，徐慧玲、周鹏、庞昌华、陈小平、朱华玲、冯翠云、陈金涛、汪启霞任成员，具体负责 “规范年”活动的组织领导、安排部署、督办检查、考核兑现。领导小组下设办公室，在医务科办公，陈小平同志任办公室主任，朱华玲同志任办公室副主任。医药护技行管后勤各专业、各科室分别成立活动小组，负责组织本专业、本科室开展活动。
领导小组办公室要按照《方案》要求，将各项目标任务分解到月逐步推进；采取明查暗访、重点督查等方式进行考核和兑现，确保各项规范要求的落实。按照领导小组对活动的总体设计要求，具体负责“规范年”活动的日常安排、部署、督导、检查，收集过程资料，及时反馈信息，向领导小组汇报工作进展情况。
四、重点内容与措施
（一）规范行政管理。行政管理工作达到“四性、四规范、四优化”目标，四性：即科学性、原则性、实际性、前瞻性，四规范：即规范制度建设、规范工作程序、规范行业 2 作风、规范职业行为与习惯。四优化：即优化工作运行机制、优化内涵建设、优化管理水平、优化办事效率。完善制度建设，加强素质培训，进一步创新观念与机制，着力增强干部职工责任心和自信心，焕新干部职工精神状态，使管理人员敢于管理，善于管理。
（二）规范后勤服务。进一步加强后勤服务规范化管理，确保设备、设施安全运转，搞好水、电、气管理，防止漏电、漏水漏气，消防通道畅通。消防设备齐全，标志醒目，规范消防预警系统。确保供电发电系统正常运转，保证手术室、产房、重症监护病房、输血科等重点部门的用电需要。
（三）规范财务管理。以创新观念、完善制度、勤于管理、规范行为为主要内容。一是进一步完善制度建设，明确责任，做到管理有章有序。二是进一步加强素质培训，养成良好职业习惯，提高全体财务人员业务能力，提高工作效率。三是进一步创新观念与机制，为前勤搞好服务工作，进一步加强财务管理，降低财务费用，控制科室成本费用，实行全面预算管理，压缩不必要的或不急需的开支，使资金得到有效合理的利用。同时对于各科室的费用成本，实行科学预算，包干使用，并纳入年底对各科室的考核，有效控制各项费用的不合理开支。
（四）规范保健工作。进一步加强保健人员培训，全员提高服务能力与水平，加强保健与临床联系，努力为临床提供支持，充分利用保健门诊现有资源，多举措推进保健工作规范化开展，确保保健工作两个效益的稳步增长。推进城区 3 孕产妇、婴幼儿系统管理。提高新生儿疾病筛查率，规范高危孕产妇筛查及转诊。确保孕产妇、婴幼儿系统管理率达100%，城区60%孕产妇到保健院分娩。在产科推行爱婴医院三个十条措施，提供爱婴爱母环境，病区内无奶瓶奶粉等母乳代用品。全县新生儿疾病筛查率达75%，医疗机构新生儿疾病筛查率达100%。
(五)规范医疗工作。医疗工作做到三到位，即核心制度落实到位，医患沟通到位、病人回访到位。从管理制度入手加强学习、使医护人员了解工作程序，逐步规范。加强医疗文书规范、十三项核心制度的执行，强化三基训练，规范诊疗行为。加强医德医风建设，规范医护人员礼仪行为，做到文明礼貌优质服务。强化医患沟通，落实病人回访。规范各级各类查房，严格执行三级医师查房制。
（六）规范护理、院感工作。护理工作要进一步加强制度建设，确保护理安全，倡导科学护理，提高护士素质，强化护理服务、医护沟通与交流。做好护理质量控制，加强对护士长的管理。加强护理核心制度、岗位职责、应急预案，护理工作流程、护理常规等的学习，减少护理差错事故发生，保证病人安全。切实做好新进人员和实习生岗前安全教育，严防差错事故的发生。每季度举办护理缺陷分享会一次，从错误中学习，不断改进。加强护士护理服务礼仪培训，提高服务质量。加强护理人员“三基”训练，规范护理服务。参与科主任查房、医疗业务讲课等，提高护理人员的专业技术水平。改变护士长的管理模式，由“管家婆”式的管理转变 4 为“学习型”的带头人。建立护士长的绩效考核机制。
进一步规范感控工作，加强环节质量控制、确保医疗安全。强化院感知识的全员培训。规范一次性医疗用品及消毒剂的管理及医疗废物的处理。进行医院感染的全面监测。加强传染病管理工作。加强NICU、手术室、供应室、产房、新生儿科、母婴同室的管理。规范医务人员手卫生管理，提高手卫生依从性。加强一次性医疗用品及各种消毒剂管理，发现问题及时整改。规范医疗废物的管理，对保洁员及医护人员进行《医疗废物处理条例》培训，使医疗废物做到管理规范。
（七）规范医技、药械工作。加强组织领导，强化业务知识和规章制度的全员培训。增强全员质量意识、法律意识、安全意识。加强服务礼仪和操作规范。严格执行诊疗技术操作规范，严把环节质量关。规范大型检查及特殊用药。搞好药械保障供应服务，急救药品准备充分。严格规范中药炮制。积极开展临床药师工作。加强制度学习，做好礼仪知识培训。规范医技科室报告的书写，组织检查，提出整改措施。认真审核处方，拒绝调配不合理处方，发现滥用药品必须及时与医师联系更改。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（2011年3月上旬）
制定工作方案，明确活动目标，召开全院动员大会，学习活动方案，安排具体任务，正式启动“规范年”活动。
（二）组织实施阶段（2011年3月下旬至10月）
1、以专业为主线，科室为单位，根据活动总体目标，分口制定活动措施，整体推进各项工作。
2、制定“规范年”活动考核标准与兑现办法，每月进行督办、检查、指导、定期编写活动简报，通报活动开展情况。
3、各分管领导、职能科室深入科室督导检查，做好阶段性重点工作。针对重点内容，强化各项工作措施。
（三）整改提高阶段（2011年11月）
收集整理活动资料，各专业、各科室上报汇报材料。通过现场查看、审阅资料、问卷调查等形式，结合平时考核情况，对全院活动开展情况进行集中评定，对检查中发现的问题及时整改。召开主题年总结大会，总结经验、做法、典型和不足，探索并不断创新医院主体年活动建设的新方法新思路，以推进医院战略目标实现。
（四）总结表彰阶段（12月）
召开总结表彰大会，对活动中表现突出的人员予以表彰。
六、工作要求
（一）统一思想，提高认识。开展“规范年”活动，旨在提高医院科学管理水平，规范医疗保健服务行为，提升医疗保健服务水平，是适应医改新要求，切实维护广大人民群众健康权益，提高市场竞争力的重大行动，也是“立足现在，着眼未来”，促进我院健康快速发展、整体推进医院战略目标进程的又一重要举措。全院上下要高度重视，统一思想，6 明确目标，采取强有力的措施，切实落实工作责任，扎实有效地开展活动。
（二）深入宣传，营造氛围。通过开动员会、编简报、信息报道等方式在全院上下、院内院外营造浓厚氛围。各科室要及时反馈工作信息，以便对活动进行动态报道。
（三）明确责任，强化措施。本次活动要求全员参与，责任到人、任务到人、考核到人、奖惩到人。领导小组办公室要切实履行职责，严格按照每月分解的具体任务开展日常工作，保证阶段性工作任务优质高效地完成。各科室要认真组织，全院干部职工要充分发扬主人翁精神，积极主动参与到“规范年”主题活动中来。
（四）加强督查，严格兑现。“规范年”活动领导小组和办公室要充分发挥职能，坚持把“规范年”活动纳入每月质控考核，动态检查、每月兑现，对阶段任务不能如期完成的，按照质量考核办法严格兑现。对工作不力、活动效果差的专业组和科室督导整改，直到达到要求为止。凡是态度消极、自由散漫、发生与“规范年”活动相悖行为或引发病人投诉的个人，一律不批准参加外出进修学习、职称晋升、工资晋级及其他评优表模等活动。
（五）总结经验，巩固成果。各科室要认真学习标准，完善各项规章制度，建立医疗质量管理、医疗服务管理长效机制，推广交流好的经验做法，树立正反两个方面典型，将开展主题年活动作为医院持续健康发展的长远之计，从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
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