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天长市2009年度新型农村合作医疗实施方案
关于印发《天长市2009年度新型农村
合作医疗实施方案》的通知
各镇人民政府、天长街道办事处，市直有关单位：
现将《天长市2009年度新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，希结合实际，认真组织实施。
二○○九年元月十六日
根据卫生部、财政部、国家中医药局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》和省卫生厅、财政厅《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（试行）》、《关于贯彻落实科学发展观进一步完善新农合制度的意见》等有关文件
精神，结合我市实际，特制订本方案。
一、指导思想
1、以党的十七大精神为指导，坚持科学发展观，以全面提高全市农民健康保障水平为目标，通过建立以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，增强农民抵御重大疾病风险的能力，缓解农民“因病致贫、因病返贫”和“看病难、看病贵”问题，促进农村经济和社会和谐发展。
二、主要目标
2、全市新型农村合作医疗制度镇（街道）、村覆盖率达100%，农业人口覆盖率长期稳定在95%以上，参合农民住院医疗费用补偿比例维持在35%以上，参合农民受益面维持在30%以上。
三、基本原则
3、建立新型农村合作医疗制度应遵循下列原则：
① 政府组织、全市统筹、农民自愿的原则；
② 以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的原则；
③ 正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源的原则；
④ 以收定支、收支平衡、保障适度的原则；
⑤ 严格管理、民主监督、公开办事、规范操作的原则。
四、参加新农合的对象
4、参合对象为长期居住在我市农村（含外省籍）的农民。外出务工农民、失地农民以及虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民均可参加新农合。鼓励孕产妇为未出生的胎儿代为缴纳参合资金，婴儿出生后即可享受补偿待遇。参合对象必须以家庭户为单位参加新农合。
５、参合资料管理。参加新农合的名单由各镇、街道通过电子表格上报。参合资料形成后，原则上不得修改。确因微机输入错误，依照原始缴款发票修改，同音字不需修改。原始发票错误的，提供户口簿、村委会证明，经专管员核实后修改，发票姓名与户口簿登记出入较大的需提供户籍管理机关的证明。
五、经办机构职责
6、市新型农村合作医疗结算中心（以下简称市结算中心）主要职责是：
① 负责新型农村合作医疗基金的管理和使用，并向市新型农村合作医疗管理委员会报告基金收支情况，定期向社会公布；
② 负责办理农民医疗费用的补偿和结算；
③ 负责农民医疗费用真实性以及意外伤害原因的调查核实；
④ 负责做好有关统计报表的上报工作。
7、各镇、街道新型农村合作医疗工作专管员主要职责是：
① 在镇、街道党委、政府直接领导和组织下，负责集中收取农民参合资金，向农民宣传新型农村合作医疗政策；
② 向农户发放新型农村合作医疗就诊证；
③ 负责所在镇、街道参加新型农村合作医疗农户的信息资料收集、档案建立工作；
④ 负责补偿名单的公示。
六、基金筹集及管理
8、农民以户为单位，按照每人每年20元缴费标准，由镇政府、街道办事处在规定时间内筹集，村组具体实施。参合资金必须在上一年度的规定时间内交纳，从下一年度1月1日起享受补偿待遇，到12月31日结束。
9、中央财政目前按每人每年40元标准配套补助资金；省及我市财政分别按每人每年30元和10元配套补助资金。
10、农村五保户、特困户、重点优抚对象、残疾人参加合作医疗资金由镇、街道会同市民政部门、市残联解决。
11、新农合基金在市财政局设立专户，实行封闭式管理，专款专用，严格执行收支两条线管理规定，并接受同级财政、审计部门的管理与监督。
12、新农合基金分为风险基金和统筹基金两部分。风险基金按照省卫生厅、财政厅规定的比例由省级财政代为管理；统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，分别按照80%和20%的比例进行基金分配。住院统筹基金用于住院补偿和产妇分娩补偿，门诊统筹基金用于普通门诊补偿和慢性病门诊补偿。
七、住院补偿范围与标准
13、住院补偿分为普通疾病住院、意外伤害住院、产妇住院分娩三类，分别使用不同的方法和标准进行补偿。补偿范围主要包括药品费、手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费等（不含自购药品、非医疗单位发票费用、陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等）。
以上补偿范围依据《安徽省新型农村合作医疗用药目录》（以下简称“药品目录”）和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（以下简称“诊疗范围”）进行审核。对“诊疗范围”中规定的“支付部分费用的诊疗项目”，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按80%、1000元以上按70%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。
（1）、普通疾病住院补偿。根据医疗机构级别设置不同的起付线，并按照不同的补偿比例分段累加补偿。
起付线：乡镇卫生院100元，市级医院300元，市外协议医院500元，市外非协议医院600元；对五保户住院不设起付线，实行零起付；一年内因患同一种疾病多次住院，只计算一次首次住院起付线；一年内因患不同疾病多次住院，每次计算起付线；在乡镇卫生院多次住院，分次计算起付线；起付线以下费用个人自付。一年内符合补偿的医疗费用（按入院日期）累加计算。
封顶线：普通疾病住院封顶线为实际所得50000元。
补偿比例：
普通疾病住院补偿比例（暂行）
市外医院
协议医院 非协议医院 起付线 100元 300元 500元 600元
起付线起付线起付线起付线-10000分段补偿55% 50% 40% 30%-1000元-3000元-10000元 元 比例（名义1000元以3000元以10000元补偿比）70% 65% 60% 10000元以上 50% 上 上 以上
保底补偿比例：对在市外医院住院且实际补偿比过低的病例实行30%的保底补偿，即实际补偿所得与起付线以上医疗总费用之比低于30%的，按30%比例补偿。对市内医疗机构以及意外伤害不使用保底补偿。
（2）、意外伤害住院补偿。参合农民因生产、生活、学习等无第三者原因造成的意外伤害，纳入补偿范围，但因机动车辆（含摩托车）造成的车祸、工厂或工地造成的伤害、医疗事故等含有第三者责任的住院费用以及打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等住院费用不予补偿。
意外伤害原因认定方法：医疗费用在3000元以内的由首诊医疗机构认定，市新农合结算中心抽查；医疗费用在3000元以上以及在市外医院诊治的患者由市新农合结算中心认定。认定标准按照《天长市新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法》（天政[2007]28号）执行。市公安交警部门协助提供交通事故登记，凡在公安交警部门有交通事故登记的意外伤害，一律不予补偿。
意外伤害住院补偿起付线按照普通住院起付线执行，封顶线为实际所得5000元，补偿比例在普通疾病住院补偿比例的基础上降低15个百分点。
（3）、产妇住院分娩补偿。对产妇住院分娩实行定额补偿。凡参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩，平产接生补偿200元，剖腹产补偿300元。
14、参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用，按照检查医院补偿比例进行补偿。在住院期间因病情需要到院外检查，由定点医疗机构申请，市新农合结算中心批准后，按照检查医院补偿比例进行补偿。门诊药品不得纳入住院补偿。
15、积极推行单病种限额付费补偿。从今年起，乡镇卫生院必须选择一个以上、市级医院选择两个以上单病种进行限价，并逐年增加。医疗机构治疗限额付费病种时，因疾病合并症、并发症等原因造成医疗费用超过最高限额时，经申请市新农合结算中心批准后，其符合新农合补偿范围的医疗费用，按照新农合基金承担70%，患者承担20%，医疗机构承担10%的比例分摊，新农合基金与医疗机构分摊的补偿总额之和不超过住院封顶线。医疗机构在确定使用单病种限额付费时，必须对所有相同病种患者使用，不得选择患者，并要在手术前与患者签订“单病种限额付费协议书”。鼓励医疗机构在统一价格基础上进一步降低价格和增加限价病种。具体办法由市新农合管理办公室另行制定。
单病种限额付费病种及标准（2009年度）
乡镇卫生院 市级医院
单病种限额付费病种 最高收参合对合作医疗最高收参合对合作医 乡镇卫生院 市级医院
费限额 象自费补偿 费限额 象自费疗补偿限额 限额
胆囊炎、胆结石、胆囊息肉 2000 670 1330 3000 1245 1755胆囊炎、胆结石腹腔镜手术 2400 790 1610 2800 1175 1625
白内障（单侧）2000 670 1330 2500 1070 1430子宫肌瘤 2000 670 1330 2800 1175 1625腰椎间盘突出（单锥体）3000 970 2030 3500 1420 2080剖腹产（不分单、双胎）1800 1500 300 2000 1700 300体外震波碎石（单次）700 450 250 700 550 150注：体外震波碎石为强制性执行的限价病种，市外医院碎石补偿100元。
八、门诊补偿范围与标准
16、门诊补偿包括普通门诊统筹、慢性病门诊补偿、特种疾病门诊补偿三部分，分别使用不同的补偿方法和标准。门诊补偿费用包括：药品费、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及中医理疗费、妇科检查治疗费、X线、心电图、B超、化验等常规检查费，不包含预防保健、计划生育、美容、镶牙等费用。门诊费用依据安徽省“用药目录”和“诊疗范围”审核。
（1）、普通门诊统筹。目前仅在市内乡镇卫生院实施，其他医疗机构待条件成熟时逐步实施。符合范围的门诊费用按照20％的比例核定补偿金额（未实行电脑收费的按15％的比例执行），每人每天限报一次，每人每年限报30次，每次最高补偿8元（中医中药按10元封顶），当场兑现，事后不补，未持证不补。具体办法参照《天长市新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（暂行）》执行。
（2）、慢性病门诊补偿。慢性病主要指：Ⅱ期以上高血压、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、饮食控制无效的糖尿病、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化、肝豆状核变性、肺心病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、癫痫、精神病。
患以上慢性病的农民，由本人向当地乡镇卫生院申请，经市新型农村合作医疗慢性病鉴定专家委员会鉴定，领取《慢性病就诊证》后，使用慢性病专用处方就医。《慢性病就诊证》每年由市结算中心审核一次。原则上患慢性病农民在户口所在地乡镇卫生院定点就诊，如当地乡镇卫生院不具备诊治条件，可在当地中心卫生院定点诊治，并在当地中心卫生院结算。除癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎外，其他慢性病在市级医院及市外医院门诊治疗费用不予补偿。
慢性病不设起付线，按照40%比例补偿，全年累计封顶线为实际所得2000元。
（3）、特种疾病门诊费用补偿：特种疾病指恶性肿瘤放化疗、血液透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、器官移植抗排治疗等不需住院治疗的特殊病种，其鉴定和管理参照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法（试行）》执行。特种疾病门诊费用按照普通住院补偿标准结算。
九、结算办法
17、加快新农合信息系统建设，积极推行计算机联网结算，力争在2009年底前实现全市联网结算，在联网前仍采用手工结算。2003—2007年设置的家庭账户，按照原结算方法，延续使用至2009年底。患者住院费用以及定点医疗机构垫付的所有补偿费最迟在次年3月底前结清，过期不予补偿。
18、市内定点医疗机构实行垫付结算制度。农民在市内医疗机构就医，其发生的各类门诊和住院补偿费用均由就诊医疗机构当场垫付，再报送市结算中心审批。垫付制实行“多垫不收回，少垫补到位”的政策，未经垫付的费用不予审批。滁州市确定的市级新农合定点医疗机构产生的住院费用，由滁州市市级定点医疗机构按照我市实施方案审核垫付。
19、外出务工农民，因病在外地非营利性医院住院，治疗终结后凭发票、出院小结、费用清单和务工单位出具的患病证明，到市结算中心办理补偿手续。转诊转院到市外住院的患者，治疗终结后凭转诊转院申请表、住院资料和正式发票，到市结算中心办理补偿手续。市新农合信息管理系统建成后，市外就医患者也可在户口所在地卫生院审核结算。
20、既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院可以凭发票和费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。既参加城镇居民医保又参加新农合的无固定职业非农人员、农民工和学生，凭医保中心提供的复印件，对医保中心补偿后的余额（不含不可报销费用）按照新农合比例补偿。市新农合结算中心不再向商业医疗保险公司和城镇医保中心提供复印件证明。同时参加两种由政府举办的医疗保障的患者，不得享受门诊补偿中的慢性病补偿和特种疾病补偿。
九、就医及服务管理
21、市内定点医疗机构实行合同管理，市外医疗机构实行协议管理。市内定点医疗机构每年按照业务量大小，一次性缴纳“参合农民服务质量保证金”，与市新农合管理办公室签订服务合同，每半年考核一次，按考核得分扣减保证金。考核内容包括执行新农合政策情况、住院人次、次均住院费用、相同病种住院费用、目录外药品及“诊疗范围”外费用比例、门诊人次和次均门诊费用（适用门诊统筹定点医疗机构）等，具体考核办法由市新农合经办部门会同市卫生主管部门另行制定。
22、建立医疗专家督查制度和会审制度，定期开展督查工作，定期参与市结算中心的医疗费用审核工作，定期开展慢性病和特种疾病鉴定评审工作，接受结算中心咨询，提供政策性建议，向社会或媒体公布督查结果。
23、建立驻点督查制度。对执行新农合政策不力，医疗费用增长过快的定点医疗机构，由市结算中心派驻工作人员，直接参与医疗机构的结算和费用控制。具体办法由市卫生主管部门另行制定。
24、定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗各项政策，坚持因病施治，合理住院，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费。对挂床住院、冒名住院、提供虚假发票、提供虚假意外伤害证明、伪造医疗文书、违反诊疗常规、滥用抗生素、重复检查、私自提高收费标准或分解收费等行为，新农合基金不予补偿，医疗机构也不得向患者收回垫付款。
25、转诊转院管理。农民在市内定点医疗机构就诊不需办理转诊转院手续，确需转往市外治疗的，实行市外协议医院转诊、转院制度。协议医院由市卫生主管部门确定并向社会公布。
十、奖惩
26、市政府对新型农村合作医疗工作突出的单位和个人将给予表彰和奖励。市新农合管理办公室设立举报、投诉电话，实行有奖举报。
27、市农村合作医疗管理委员会和监督委员会负责对参合农民违规行为的处理。主要包括：参合农民擅自将《医疗就诊证》转借他人使用的；用他人《医疗就诊
证》冒名就诊的；使用虚假费用票据冒领合作医疗基金的。对以上行为除收回基金外，暂停其享受的合作医疗有关待遇，三年内不得参加合作医疗，涉嫌犯罪的移交司法机关处理。
28、市卫生主管部门负责定点医疗机构违规行为的处理。对定点医疗机构及其工作人员配合不力，服务及管理措施不到位；不严格执行收费标准，擅自提价，分解收费，重复收费；不严格执行合作医疗诊疗项目、药品目录、超范围检查、超标准垫付，造成合作医疗基金流失的，要给予通报批评，对主要负责人和直接责任人给予行政处分和经济处罚。
29、市卫生主管部门会同纪检监察部门对新型农村合作医疗工作人员违规违纪行为的处理。对新农合工作人员徇私舞弊、损公肥私、工作失职的；对违反财经纪律造成合作医疗基金流失的；对利用职权和借工作之便索贿受贿谋取私利等违规违纪行为，按照有关规定严肃处理，情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法处理。
十一、附则
30、本方案从2009年1月1日起执行，以入院日期为准。2008年12月31日前入院患者继续执行2008年实施方案标准。
31、本方案由市新农合管理委员会办公室负责解释。
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