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**县医院医疗质量管理实施方案
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。要建立医疗质量管理体系；要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。
（一）建立健全院、科二级质量管理组织
1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全，各科室均要有质量管理组织及各委员会成员名单。
2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。
3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。各必备委员会都要有工作制度、职责、计划，定期对科室医疗质量管理工作进行指导、检查、考核，并有记录。
4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
5、医疗质量管理实行责任追究制。
（二）实施全程医疗质量管理
1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技 1
术准入制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。
2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。
3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
4、各科室对新开展的医疗技术，要有新技术、新项目申报表、会议记录、技术档案和总结评估记录，以备查。
5、建立健全医院医学伦理委员会名单及其职责，要有伦理委员会活动记录。
（四）主要专业部门质量管理
1、非手术科室质量管理
（1）各科室要有科室工作记录，有定期分析、记录及改进措施。住院患者均要有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；各项制度齐全、落实到位。
（3）病历质量检查：诊断、临床检验应用、医技检查应用、诊疗计划、用药适宜性、病程记录完整、各级医师查房、抢救、讨论等意见、手术记录、介入诊疗记录、病例讨论、知情同意等；加强运行病历的监控与管理，重点加大检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（4）单病种平均住院天数、平均住院费用、治愈率等。
2、手术科室质量管理
（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。
（5）围手术期管理措施到位：
术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；
术中：对意外的处理措施果断、合理，术中改变术式，要及时告知家属或代理人知情同意签字认可；
术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。
（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（9）单病种平均住院天数、平均住院费用、治愈率等。
3、门诊工作质量管理
（1）服务规程：进一步规范门诊服务规程，服务用语规范，落实医患沟通制度，设立意见箱和意见簿，指示、标识规范清晰。尊重保护患者隐私，为患者提供私密性良好的诊疗环境，保护患者隐私，实行保护性医疗。
（2）质量管理：设置合理的专家门诊、普通门诊，各科建立门诊日志，落实首诊负责制，进一步健全门诊会诊制度，各诊室医疗器械配置齐全，门诊病历书写规范。
（3）根据《指标体系》的要求：急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。将现在的外科门诊与儿科门诊进行对调。
（4）严格出具医疗诊断证明的管理、有制度并认真执行。
（5）感染性疾病科门诊：设立传染病预检分诊处，标识明确，布局合理。
4、急诊质量管理：进一步加强急诊科科室管理，健全急救领导组织，设置合理，健全各项急诊工作制度和急危重症病人救治流程，有急诊专业培
训计划与记录。布局合理，通道畅通，分区明确，设施齐全，各项记录完整，严格执行消毒隔离制度。
（1）急诊专业设置合理，人员相对固定；值班医师能够胜任急诊抢救工作。
（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。重点整改急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
（五）病案质量管理
（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）建立病案管理制度并组织落实。
（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
***医院医疗质量管理委员会
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