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××医院 预防与控制医院感染行动计划实施方案（2012-2015）
为进一步加强我院医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据宝市卫医发[2012]660号《宝鸡市卫生局转发陕西省卫生厅转发卫生部关于印发预防与控制医院感染行动计划（2012-2015）的通知》、《医院感染管理办法》等，结合我院工作实际，制定本方案。
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，着力加强医院感染预防与控制工作，健全完善相关管理制度及操作规范，加大相关法规、规章及规范的贯彻执行力度，推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，适应社会经济的发展和医学科学技术的进步，满足人民群众的健康服务需求。
二、领导小组
不另设领导机构，由医院感染管理委员会领导负责。
三、工作目标
以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，到2015年达到以下目标。
1、根据《医院感染管理办法》加强组织管理，健全三级医院感染监控网络，全面落实职责。加强医院感染管理专业队伍建设，提升专业技术能力，科学指导医院感染预防与控制工作。
2、根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本院工作实际的标准操作规程。更新并细化医院感染管理质量控制评价标准。
3、规范医院感染重点部门的管理。ICU、手术部、血液透析中心、新生儿病房、消毒供应中心、介入科、胃肠镜室、口腔科的建筑布局、人员配备、质量安全管理达到国家有关要求。
4、降低医院感染重点环节的风险。通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等发病率进一步降低。
5、切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性。至2013年全院手卫生设施配置全部符合要求，医务人员手卫生依从性2013年达到53%以上，2014年达到58%以上，2015年达到60%以上。2013年全院可重复用诊疗器械、用品统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
四、主要任务
1、加强重点部门和重点环节管理。根据医院感染管理有关规定，针对重点部门（ICU、手术室、血液透析中心、消毒供应中心、新生儿病房、产房、内镜室、口腔科、介入科等）和重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等），采取一揽子有效措施，严格执行各项工作要求，降低发生医院感染的风险。
2、全面落实医院感染防控措施。根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。
3、加强医院感染组织管理和队伍建设。按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本院医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专/兼职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施。加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。
4、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐
药菌医院感染。
5、加强医院感染多学科合作。医院感染涉及医院感染管理部门、医务部门、护理部门、检验部门、药学部门、消毒供应中心以及临床科室多个部门，要建立多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
6、进一步完善医院感染监控体系。要制订详细、可行的医院感染监测计划，结合实际积极开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。
7、加强医院感染信息系统的建设。医院感染监测预警分析系统应具备医院感染监测、控制、风险评估、筛查、预警、发现、数据统计等功能模块，实现医院感染的实时、动态监测，全面掌握全院感染情况，及时有效采取干预措施，降低医院感染发病率，保障医疗安全。
8、加强医院感染科学研究。积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，科学指导医院感染预防与控制工作。
五、工作方法及具体步聚
1、充分发挥医院感染管理委员会的领导作用和医院感染监控三级网络的作用。2013年根据医院实际，调整医院感染管理委员会人员组成、落实临床医技科室医院感染管理小组成员名单，定期组织召开医院感染管理委员会（每年至少2次，遇重大问题随时召开）及科室医院感染管理小组专题会议（每季1次），明确各级人员职责、工作任务，研究协调和解决医院感染管理中的问题，真正发挥医院感染管理委员会的决策作用，加强多学科、部门间协调沟通，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
2、2013年完成“医院感染监测预警分析系统”的安装验收工作。与网络中心加强合作，积极完善医院感染监测预警分析系统各功能模块，2014年在实际工作应用中对信息管理系统相关参数不断进行维护，使系统功能能满足医院感染管理工作需要，保证医院感染监测数据的准确性，并充分利用信息管理系统实现对医院感染重点部位、重点人群的实时动态监测，针对性采取有效干预措施，降低医院感染发病率。
3、2013年根据我院工作实际，依据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新相应的规章制度，制订并落实医院感染标准操作规程（SOP），修订我院医院感染管理质量考核标准。将管理规章制度、各级人员职责以及标准操作规程装订成册，便于使用和查阅。
4、切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。
4．1开展各级各类人员医院感染知识的培训。采取多种形式对临床医师、护士、医技、后勤保洁人员等各级各类人员进行相关院感染知识培训。控感科每年制定培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，各科室每月组织培训，使各部门人员熟知本部门相关管理制度、工作流程、要求并执行。对手卫生知识知晓率2013年达到90%，2014年达到95%，2015年达到100%。洗手/卫生手消毒方法正确率2013年达到85%、2014年达到90%、2015年达到95%。
4．2 建立院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况的监督检查。2013年控感科修订“科室医院感染预防与控制记录本”，增加多重耐药菌感染反馈、防控措施落实记录、科室督查记录等内容，在2013年要求科室改进以往形式化感控工作模式，真实记录本科室控感工作开展情况。
控感科依据各部门医院感染管理质量考核标准对临床医技科室的医院感染制度措施落实情况实行月考核、周检查，对存在问题及时反馈并提出整改建议，对整改效果进行追踪。2014年总结实践经验，对记录本进行完善修订。
4．3 开展医务人员手卫生依从性调查。每季度对各科室手卫生用品消耗量进行统计，并与
同年上期及上年同期统计数据进行比较，每年开展2次手卫生执行情况调查，采用直接观察的方法，抽调其他部门人员进行暗访，调查结果及时反馈。
5、按照开展医院感染各项监测工作。5．1 每年开展现患率调查。
5．2 2012年-2014年开展综合ICU、神外ICU、妇科经腹子宫切除、附件切除术、妇科腹腔镜手术、新生儿感染目标性监测、建立本院ICU、妇科子宫切除术、腹腔镜手术、新生儿重症监护病房、神外重症监护病房医院感染监测数据的比较体系。
5．3 落实手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程，对目标性监测过程中发现的医院感染危险因素进行分析，制定针对性控制措施并督导落实。
6、加强重点部门的管理。
6．1 2013-2014年对新建内科楼ICU、血液透析室、新生儿病房的建筑布局、流程提出合理建议，保证布局流程符合要国家有关要求。在投入使用前，保证空气净化设施、手卫生设施等配置符合要求。6．2 2013年全院可重复用诊疗器械、用品全部统一由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌供应，取消储槽作为灭菌敷料、棉球储存容器的使用，保证医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
6．3 2013年规范外来手术器械的清洗、消毒灭菌。所有外来器械按照本院“外来器械消毒灭菌管理制度”要求统一由消毒供应中心负责清洗、消毒灭菌、供应。
6．4 2013年重点部门（手术宝、消毒供应中心、ICU、新生儿病房、血液透析中心、口腔科、内镜室、介入科）手卫生知识知晓率达到100%，洗手/卫生手消毒方法正确率达到95%，手卫生依从性达到90%以上。
6．5 重点部门的医务人员熟知本部门院感特点、各项管理制度、手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎预防与控制标准操作规程并执行。
六、阶段安排
第一阶段：宣传动员。
时间从2013年1月至6月。制定医院感染预防与控制行动计划实施方案，召开动员会，精心部署，周密安排各项工作任务。各科室要认真学习实施方案，广泛宣传，做到人人知晓，人人参与。
第二阶段：组织实施。
时间从2013年7月至2014月6月。严格按照医院实施方案组织实施，确保各项规章制度、措施落到实处。
第三阶段：查漏补缺。
时间从2014年7月至2015年4月。医院对工作开展情况进行自查，对存在问题持续进行整改，对行动计划实施方案落实工作进行全面总结，迎接上级部门检查。
七、工作要求
1、提高思想认识，加强组织领导。各科室、各部门要充分认识医院感染管理工作在保障医疗质量和医疗安全、降低医疗费用方面的重要性，加强组织领导，强化人员职责，明确目标任务，将医院感染预防与控制纳医疗质量日常工作中，切实将医院感染防控措施落到实处。
2、认真贯彻落实，务求工作实效。各科室要积极贯彻落实行动计划实施方案，在实施过程中，结合实际，完善各项制度，强化细节管理，使各项工作制度化，规范化，确保实施方案取得实效。
3、加强督导考核，认真总结评估。各职能部门、各科室对方案实施情况进行督导考核，认真总结经验，及时进行评估。
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