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慢性病一体化防治管理工作方案
根据2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入基本公共卫生服务项目中。2011年福建省卫生厅发布了福建省慢性病一体化防治管理工作方案，提出了福建省慢性病工作的要求。现为推进我院慢性病防治工作的开展，特制定本实施方案。
一、工作目标
充分发挥医院各部门的作用，推进医院慢性病防治工作的开展，实现为广大慢性病患者提供健康管理等公共卫生服务。主要工作目标：
（一）推广慢性病医院—社区一体化防治管理模式。建立以人群为基础，慢性病人为中心，社区—医院一体化的慢性病规范化治疗与管理服务模式。
（二）以慢性病人为中心，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，有效预防控制慢性病及其并发症，提高患者的生命质量，减轻疾病负担。
（三）全面掌握我院慢性病病人信息，综合慢性病人的病情及行为危险因素等实施分类管理，提高我院慢性病病人的规范管理率。
（四）明确我院（市直医疗单位）在慢性病规范化管理过程中的职责分工，提高医生、护士及专业防治人员的慢性病防治知识和技能。
二、组织管理
成立以医院院长为组长的“慢性病一体化防治管理领导小组”（附件1），领导小组下设办公室和专家组，办公室挂靠医务科，负责医院慢性病一体化管理工作的组织协调、督导检查等事宜；专家组负责医院慢性病诊疗技术规范，指导我院及相关医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。
三、患者的管理
要以慢性病病人为中心，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务。
（一）发现
发现患者是慢性病管理的基础性工作。为达到早诊早治的目的，必须加大患者发现的力度。医院在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的确诊慢性病病人，依托“医院信息管理系统”进行登记报告。
（二）诊断、评估与治疗
对通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。
（三）双向转诊与社区管理 与基层医疗卫生单位之间加强协作，按照医疗与转诊条件的规定，制定慢性病人的转诊程序和管理办法，明确分工协作机制，形成分级医疗、双向转诊的服务模式。
通过慢性病防控三级网络实行慢性病双向转诊。建立我院与基层医疗卫生单位间双向转诊、技术指导机制。对基层医疗卫生单位向我院转诊的慢性病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。
各基层医疗卫生单位医生为慢性病人的“责任医生”，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，我院应将辖区内明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者纳入慢性病患者健康管理，实施规范的健康管理。通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，对病人实施用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。对随访中病人出现的需要解决的事宜，应及时解决。
（四）健康促进与预防指导
针对主要慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。
四、信息的管理
指定专人负责医院内信息的收集、整理，定期将医院内病人信息变动情况通报相关单位。
（一）报告内容 医院依托“医院信息管理系统”，报告在本院就诊的确诊慢性病人的基本信息及检查、诊断和治疗等的相关信息。
（二）报告流程
1.信息的报告
医院指定专人，收集并审核院内报告的各慢性病个案信息。依托“医院信息管理系统”，将就诊的新发慢性病病人（首次确诊为慢性病病人）的基本信息、诊断治疗信息及个性化干预指导信息收集、整理，适时上报至市疾病预防控制中心。
2.信息的核实反馈
对各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，进行信息核实比对确认。
对我院辖区内的新发现的确诊慢性病病人，建立慢性病人健康管理档案，根据个性化干预指导信息要求，结合病人实际情况，实施规范的随访管理。
（三）质量控制
对我院及各基层医疗卫生单位转诊至我院的慢性病病人信息，要严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。
五、职责分工
按照《福建省慢性病一体化防治管理工作方案》要求，明确我院的职责。与基层医疗卫生单位间要建立持续性的双向转诊机制、技术支持机制和信息共享机制。以病人为中心，确定服务团队人员，为患者提供无缝化、连续式的医疗、预防和保健为一体的综合服务；要建立对口帮扶指导关系，定期为基层医疗卫生单位提供规范化培训和技术指导。对高血压、糖尿病等提供规范诊断、治疗与临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生单位开展二、三级预防，提供转诊服务等。
六、有关要求
（一）加强组织领导，健全工作机制
要按照慢性病防治管理工作的要求，建立在院部领导下、各个科室加强合作、全院员工积极参与的慢性病一体化防治工作机制，建立和完善慢性病防控工作体系，完善慢性病信息管理系统，建立适合于我院慢性病防控策略、措施和长效管理模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
我院应积极与各基层医疗卫生单位建立双向转诊业务工作小组，工作小组由所在单位分管领导为组长，并指定1-2名业务人员为工作小组成员，负责具体事务。各单位要认真做好双向转诊的沟通和协调工作，要定期召开双向转诊工作联系会，协调处理双方在实施双向转诊过程中存在的具体问题。
（二）加强能力建设，提高服务水平
要加强医院慢性病防治网络队伍建设和人员的技术培训，要加强慢性病防治人员能力培训，提高公共卫生服务能力。
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