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慢性病管理实施方案
根据《国家基本公共卫生服务项目规范》、，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、项目目标
1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
2、到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高10%。
二、项目范围与职责
（一）项目范围：龙坪镇常住居民
（二）职责
1、卫生院
⑴负责制定辖区内慢病防治工作方案；
⑵做好辖区内卫生室技术培训和技术指导；
⑶组织辖区内卫生室开展慢病管理工作；
⑷组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作；
⑸负责辖区慢病防治资料的发放；
⑹负责辖区内慢病工作质量控制和督导；
⑺资料的收集、上报、录入和分析。
2、卫生室
⑴负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案；
⑵负责高血压、糖尿病等慢病病人的随访管理，康复指导；
⑶掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况；
⑷开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预；
⑸开展人群慢病预防知识的健康教育。
其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的Ⅱ型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。
三、项目工作内容及进程
（一）卫生院
1、制定工作方案，明确工作职责
由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。
2、材料准备
首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。
3、督导和考核工作
根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。
（二）各村卫生室
1、建档工作
为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。
2、随访干预
2011年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2011年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。
高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案；
糖尿病病人每次随访包括：测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的症状、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
4、资料统计、上报并进行自查
按照工作计划表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院
四、质量控制
（一）质量控制总措施
1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。
2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把关。
3、加强各村卫生室医务人员及卫生院医务人员业务培训工作，使其掌握相关专业技术规范和工作流程。
4、建立督导制度，及时发现、解决问题。
5、建立服务项目信息上报制度，各村卫生室村医每月填写项目进展信息表和工作小结，上报卫生院公共卫生科。
（二）考核评估
采用随机抽样的方法，以街道为单位，在各社区卫生服务站（卫生室）中抽取10%作为督导考核和效果评估的对象。通过查阅档案和电话随访等方式开展，按照每个社区抽取10%的档案进行，每社区不少于10份。
（1）重点慢性病患者的登记与健康指导。
考核内容：35岁以上人群实施首诊测血压；高血压、糖尿病慢性病患者建档、咨询服务与干预指导和随访管理。
考核指标：
①35岁以上首诊测血压率= ×100%
②2种慢性病患者建档率= ×100%
考核方法：随机查阅门诊记录，了解35岁以上首诊患者测量血压情况；查阅两种慢性病患者档案及随访工作记录；
（2）开展高血压、糖尿病规范化综合干预管理。
考核内容：高血压、糖尿病病人随访和干预情况。
考核指标：
①高血压患者系统管理率= ×100%
②糖尿病患者系统管理率= ×100%
考评方法：查阅高血压、糖尿病患者健康档案及实施干预和指导的工作记录，了解病人管理情况，电话或走访调查核实 实。
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