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对随州市原曾都区全球基金疟疾项目
工作开展两年后的效果评估
张志保 张红 沈衡 熊鹰（湖北省随州市疾病预防控制中心，441300）【摘要】：目的 为了解当地疟疾项目实施后的实际防治效果，并为我国消除疟疾工作总结一定经验及教训。方法 采用听汇报、查资料、现场走访部分受益人群、调查部分村民和学生、考核部分受培训对象等方法进行。结果 该地全球基金疟疾项目工作已按项目计划完成目标、项目资金使用合理。项目的实施一是使疟疾发病率逐年降低；二是消除疟疾防控能力大幅度提高；三是减轻了疟疾病人的家庭负担；四是当地学生及居民疟疾防治知识均有不同程度的提高。五是社会是效益显著。结论 通过项目的实施一是为该市消除疟疾目标奠定了坚实的基础；二是该地专业人员对疟疾的防控能力大幅度提升；三是该地居民对疟疾的防病能力及意识得到了不同程度地提高，促进了该地居民疟疾防治意识、需求和行为的改变；四是该地疟疾病例及时得到正确诊断和规范治疗；特殊人群的疟疾防治和管理的措施得了加强；加强了疟疾监测，能够及时发现和报告疟疾病例；通过加强项目规范管理，提高了该区消除疟疾执行能力。取得的主要经验有：领导重视是前提，沟通协调是基础，队伍建设是支撑，经费到位是保障，措施得力是关键。主要教训有：一是参与项目的工作人员对项目工作的内容和方法在不是很清楚的情况下，不要轻易运作。二是不可随便确定或随意更换项目主管。
【关键词】 全球基金；疟疾项目；效果评估
根据《中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）》及全球基金项目管理要求，随州市全球基金疟疾项目办组织专业人员指导基层按照项目工作计划按时开展工作，各级疟防专业人员按时落实了各项工作目标，通过项目的管理与实施，该地项目目标如期实现。为了解当地项目实施后的实际防治效果，为我国消除疟疾总结经验及教训，我们于2012年7月上旬对该地疟疾项目工作落实情况进行了评估，现将评估结果报告如下。项目基本情况
原曾都区（现随县和曾都区）位于湖北省北部，跨北纬31度过19分至32度26分，东经112度43分至113度46分。北面与河南省南阳、信阳二市毗邻，南面与湖北省江汉平原的京山县、钟祥市相连，恰好处于北方黄河流域和南方长江流域的交接地带，辖24个乡镇，4个办事处，人口约162万，农业人口占70％左右，全区南北长约130公里，东西宽约105公里，总面积6989平方公里，其中，山地面积4285平方公里、丘陵面积2094平方公里、平畈530平方公里、河滩面积80平方公里，分别占总面积61.3%、30%、7.6%、和1.1%。主要农作物为稻、麦、棉。蚊媒为中华、嗜人按蚊的复媒地区。2003年、2004年、2005年、2006年、2007年2008年疫情报告疟疾病人分别为349人、125人、106人、81人、77人、48人，发病率呈逐年下降的趋势。
原曾都区每个镇（办）均分配有全球基金疟疾项目工作任务。疟疾项目工作包括六部分内容：（1）使疟疾病例及时得到正确诊断和规范治疗；（2）使项目地区居民得到更好的疟疾预防措施；（3）加强健康教育和社区动员，促进疟疾防治意识，需求和行为的改变；（4）加强特殊人群的疟疾防治和管理；（5）加强疟疾监测，及时发现和报告疟疾病例；（6）政府动员，加强项目管理，以提高该区消除疟疾执行能力。
在上级有关部门的指导下，在该地疟防专业人员的共同努力下，随州市原曾都区全球基金疟疾项目自2010年7月1日开始到2012年6月30日结束两年间，工作达到了预期的目标，为该地到2015年实现无本地感染疟疾病例的目标奠定了坚实的基础。主要工作进展
2.1 业务活动完成情况
2.1.1 培训乡级镜检员，在项目期间按计划共举办3期培训班。计划培训56人次，实际培训57人次。
2.1.2 开展“三热”病人血检，在项目期间计划完成24240人次，实际完成30460人次，占计划的125.67%。查出阳性4人，血检阳性率为0.013%。
2.1.3 市级对镇级开展镜检质控督导工作，在项目期间按计划共对镇级督导84次。共抽查血片1320张，结果血检符合率为100%，其中血片制作合格1017张，合格率为77.05 %，染色合格1037张，合格率为78.56%。28个镇均开展了发热病人血检工作，均按工作计划正常运作。显微镜保管完好，大部分专业人员受过专业培训，但部分镜检人员镜检技术及能力尚需提高。
2.1.4 开展疟疾病例发现、规范治疗和报告。在项目期间计划完成105人，实际治疗病人32人（包括疑似病人），同时对患者家属或邻居等重点人群扩大治疗51人，一共治疗83人。由于实际发病人数比计划的要少，故完成数占计划的79.05%。
2.1.5 由村医/个体医生对上一年疟疾病例（包括疑似病例）及家属开展休根治疗。在项目期间按计划完成110人休治任务。在休治期间，服药者未发现不良反应。
2.1.6 培训镇级医务及防保人员。在项目期间按计划举办2个班，共培训56人次。参加培训的人员为乡镇医院发热门诊内科医生和分管疟疾的专业人员。培训内容有：疟疾的诊断、疟疾的治疗、抗疟药使用原则和用药方案、全国2010-2020年消除疟疾实施方案等。培训班结束后，对学员们进行了考核，考核结果分数均在90分以上。
2.1.7 培训村医/个体医生。根据省项目办下发的工作计划，原曾都区共计有23个镇于2011年4-5月份在各地卫生院各举办了一期村医疟疾防治知识培训班。参加培训的人员为各村部分防保医生，有的乡镇医院部分发热门诊内科医生和防保人员也参加了培训。其中共培训村医508人。通过培训学习，村医均能按照疟疾项目的要求完成相应工作内容。
2.1.8 开展疫点室内滞留喷洒。在项目期间计划完成32次。实际完成32次疫点处理（包括疑似疫点）。对患者家及患者邻居家开展了室内滞留喷洒，共喷洒了193户，喷洒室内墙面面积共计59840平方米，覆盖人数689人；另药物浸帐417顶，保护人数684人。
2.1.9 召开镇级协调会。为建立与维护村医/个体医生与乡镇卫生院的协调机制，在项目期间按工作计划召开5次会议。淅河、万店、何店、洛阳和府河5个镇各召开一次。参会人员有：各村分管卫生的领导、村级防疫医生、卫生院分管领导和公共卫生科工作人员等共计67人参加。
2.1.10 各级网报系统培训。在项目期间按计划召开1次培训班，参加培训的人员为各镇医院分管传染病疫情网报人员。参加单位为原曾都区下辖的28个项目乡镇，共计28人参加。
2.1.11 开展主动病例侦查。在项目期间按计划开展223次。共调查居民39640人，发现疟疾病例（包括疑似病例）8人，对病人均进行了正规治疗，除疑似病人外，均进行了网络上报。在侦查的过程中，对被调查的居民逐个询问，凡发现近二周以内出现发热的病人，均开展了血检，共血检1150人，结果均为阴性。
2.1.12 使用RDT筛查疫点周围人群。在项目期间计划开展506次，实际完成514人次，未发现阳性病人，完成数占计划的101.58%。
2.1.13 网报病例个案调查和病例溯源。在项目期间计划开展21次。实际完成32次，因对发现的疑似病人也作了调查，故完成的人次比计划的要多，完成数占计划数的152.38%。
2.1.14 项目管理培训。在项目期间按计划培训1次。为加强项目的管理工作，确保规范地完成各项工作任务，特别是为了及时上报疟疾疫情、通过网络按时上传相关报表和规范搞好财务等工作，该市项目办举办了一次全球基金疟疾项目管理培训班。参加培训的人员为各镇分管疟疾防治工作的专业人员。参加单位为原曾都区28个项目乡镇，共计28人参加。
2.1.15 县级项目工作年会。在项目期间按计划召开1次，各乡镇分管疟防人员共29人参加了会议。会议上介绍了原曾都区全球基金疟疾项目工作进展情况、全球基金疟疾项目工作中存在的问题、疟疾项目财务、物资管理要求以及全国消除疟疾目标及措施，安排下步工作，讨论并相互交流工作经验。通过本次年会各乡镇分管疟疾的专业人员对疟疾项目工作有了更进一步的了解，这次年会议起到了沟通与协调的作用，达到了预期的目的。
2.1.16 县级项目季度例会。在项目期间计划召开4次，实际召开3次，其中项目1季度和2季度合并一次召开，3次会议参加人员共有114人次。
2.1.17 开展各级督导与评估。在项目期间市级对镇级计划督导70次，实际督导76次，完成数占计划数的108.57%。镇级对村级计划督导544次，实际督导544次。督导内容及方法一是听取项目镇工作报告，包括对项目实施、项目管理和经费使用情况；二是查阅项目活动、项目管理、经费使用和物资发放情况的工作记录等资料；三是对项目实施、项目管理进行实地督查，并走访疟史病人等。在督导的过程中，专业人员对发现的问题写出了整改报告，提出了改正建议，并要求各镇在规定的时间内将整改情况反馈给该市项目办。
2.2 经费使用与财务管理情况：
项目两年所有目标预算资金460267.29元，项目到位资金444525.20元，实际支出444335.30元，结余资金189.00元。累计资金到位率为96.58%，累计到位资金执行率为99.96%。
除了项目资金的支持外，本地政府对疟疾防治工作的经费投入逐年加大。2009年投入人力资源费约12万元，后勤维持费约3.3万元；2010年投入人力资源费约12.37万元，后勤维持费约4.17万元；2011年投入人力资源费约16.76万元，后勤维持费约14.77万元。
项目办财务人员职责、分工明确，财务人员与项目人员能够经常沟通。财务人员接受过上级财务管理培训。有项目内部财务控制制度，有授权批准控制、财产保全控制、内部报告控制。有财务电子信息系统的数据输入与输出、文件储存与保管、网络安全等方面的控制。财务人员了解并参与项目预算。项目支出标准符合预算标准。项目资金的使用与工作计划相对应。银行帐号独立设置。能严格遵守中国人民银行颁布的《现金管理暂行条例》和《银行存款支付结算办法》。现金日记账和银行存款日记账账实相符。使用“全球基金项目空白票据购置、领用登记簿”，及时登记空白票据的购入、使用和结存。项目资金支出严格执行授权批准制度，使用全球基金专用凭证，项目资金使用符合规定，不存在挤占挪用项目资金的情况。将全球基金资金按照病种建帐管理、分目标进行财务核算。使用《全球基金财务管理手册》规定的会计科目进行财务核算，科目使用合理。有相关的项目财务管理、物资管理制度，实施情况良好。调阅财务季报、半年报和年报，账表相符。县级项目每年进行了审计，有审计报告。调阅项目会计资料，检查发现财务票据、帐簿、报表的装订和保管情况良好。
2.3 物资管理情况
全球基金疟疾项目下发的电脑、投影仪、体视显微镜、灭蚊药品及宣传材料等项目资产、卫生产品的调拨、领用手续健全。建立了固定资产和项目物品辅助帐。物品储藏符合要求。清点全球基金项目固定资产和卫生产品，检查发现账实相符。
2.4 机构设置及人员配置
为了搞好该地的全球基金疟疾项目工作，该市成立了全球基金疟疾项目办公室。市疾控中心主任兼任项目办公室主任，市疾控中心副主任兼任项目办公室副主任，市疾控中心寄生虫病科科长兼任疟疾项目主管，财务科科长兼任疟疾项目财务主管，区卫生局疾控科科长兼任疟疾项目工作协调员，中心办公室抽出专人任项目副主管兼信息、物资管理员，寄生虫科四名专业人员兼任疟疾项目督导员。各镇（办）卫生院至少有一名专业人员具体负责抓疟疾防治工作，各村（居委会）卫生室室长兼管疟疾防治。由于机构设立齐全、合理，职责分工明确，该区疟疾项目得以顺利完成。
2.5 规章制度的制定
为了确保疟疾项目工作的落实，该地制定了一系列的规章制度。如：项目办公室职责、项目办公室运行机制、项目报表管理制度、项目资料管理制度、项目会议管理制度、项目培训制度、项目财务管理制度、项目物资管理制度、项目财务支出审批制度、项目请示报告制度等。
2.6 培训、督导情况
为了保证疟疾项目工作完成的质量，对专业人员必须开展疟疾防治知识的培训，该地每次举办培训班之前，首先要征求培训对象的意见，详细了解培训对象所要掌握重点内容，做到课程目标明确，培训内容要尽量满足消除疟疾实际工作的需要，以便他们能够及时的开展工作。
项目的督导工作他们紧紧围绕着项目的目标来开展。每次项目主管等专业人员参加上级举办的项目工作会议（包括督导工作培训班）后，迅速将上级提出的工作要求及方法等内容汇报给本单位相关同志及镇级专业人员，使督导人员能够及时掌握督导的内容及方法。每个季度该地均制定了督导工作计划，内容包括督导时间、督导人员、被督导单位、督导内容和方法以及工作要求等。在督导地过程中，对发现的问题要求各单位及时整改，并将整改情况反馈给督导单位。对完成工作较欠缺的地方，增加了督导次数。使得该市各镇疟疾项目工作齐头并进。
2.7 资料管理情况
为了使疟疾项目资料达到规范、准确、上下一致，该地根据全球基金疟疾项目工作的要求，设计出了一整套由村级、镇级到县级项目工作中所需要的各项工作报表，并对各种资料完整性提出了具体要求。同时对主要工作制定了详细的工作方案，如发热病血检工作方案、疟疾病人治疗报告实施细则、疟史休治工作方案、病例主动侦察工作方案、项目督导工作方案、浸泡蚊帐和室内滞留喷洒灭蚊实施方案等。由于制定的各种方案及各项工作所需资料的要求较为详细，操作性强，各级项目管理人员对如何搞好项目工作就变得得心应手，资料的收集也就作到了较为完整。为了防止资料的丢失，该地要求各项资料都要有专人保管，有些资料必须还要有一份电子资料作为备份。
2.8 部门合作情况
疟疾项目工作同其他疾病控制方法一样，离不开多部门的合作。为了使该地居民更多的掌握疟疾防治知识，该地积极地同宣传媒体开展合作。如同当地人民广播电台合作，根据相互之间签定的协议，由专业人员提供宣传材料，广播电台负责按时播出。同时还同当地报刊合作，在发病高峰季节，每年专业人员写出2-3篇有关宣传疟疾防治方面的稿件在报上刊登。通过部门合作宣传，该地居民的防疟知识及防疟意识得到了不同程度的提高。结果与成效
3.1 疟疾发病逐年降低，至今该区已无本病例发生。2009年原曾都区发病25例，2010年发病10例，2011年2例（均为输入性疟疾），2012年上半年发病1例（为输入性疟疾）。从近三年的发病数据可以看出，该地疟疾发病的降低幅度非常大，从2011年1月开始已经没有本地发病病人。全球基金疟疾项目的实施，为该市在2015年消除疟疾项目目标打下了坚实的基础。
3.2 消除疟疾防控能力大幅度提高。为了完成项目目标，市级及镇级成立了专门的防治机构，配齐了专业防治队伍。通过对专业人员的多次培训，防治人员的专业技能普遍得到了提高，大大提高了消除疟疾的防控能力。我们对受训人员进行过培训效果调查，测评指标有：培训的目标是否明确、培训内容是否能够满足消除疟疾实际工作需要、议程安排和培训方式是否切合培训需要、效果与预期相比如何、对培训情况的总体评价等，认为非常满意和比较满意者占100%（12/12）。上级下发的项目物资加上各单位自行购置相关设备，使得疟防工作在物资方面得到了有力保障。项目工作中形成的运作模式能被该市在以后消除疟疾目标工作中所借用。
3.3 减轻了疟疾病人的家庭负担。在项目执行期间，该地对发现的所有疟疾病人及疑似病例一律采取免费治疗，对在患者身边的家属免费发放药品预防，同时免费发放宣传资料。凡有可能传播疟疾的疫点，对患者及患者邻居家免费作室内药物滞留喷洒或用药物浸泡蚊帐。这样既减轻了患者的家庭负担，又防止了疟疾的传播。通过对项目目标人群受益情况与满意度调查结果发现，对提供免费抗疟药服务非常满意和比较满意的占100%（8/8）。对免费分发抗疟宣传教育材料的服务非常满意和比较满意的占73.33%（22/30）。
3.4 当地学生及居民疟疾防治知识均有不同程度的提高。通过他们发放宣传材料、书写墙体标语以及同宣传媒体、教育等部门的合作，在校学生及居民的疟疾知识知晓率明显得到了提高。二年项目结束后，于2012年7月上旬，我们对三个镇六所中、小学校作过调查，每校调查30人，结果学生知晓率为80.56%（145/180）。我们调查三个镇六个村15岁以上的居民，每个村调查50人，结果居民知晓率为92.33%（277/300）。
3.5 社会效益显著提高。该市消除疟疾目标指日可待，这为该地医务工作者和行政管理者增强了消除其他疾病的信心。随着疟疾发病越来越少，国家、居民用来治疗和控制该病的花费也将越来越低，同时增加了居民的健康劳动时间。消除疟疾目标一旦实现，疾控人员将有更多的精力转向其他领域疾病的控制。根据该地目前的疟疾疫情来看，疟疾再次暴发的可能性几乎为零，在以后的防病过程中，该地政府必将减少防治疟疾所需资金的投入，而将经费投向更为严重的其他疾病的防控之中。主要结论：
4.1 全球基金疟疾项目的实施，对该市消除疟疾目标奠定了坚实的基础。
4.2 全球基金疟疾项目的实施，使该地专业人中的对疟疾的防控能力大幅度提升。4.3 全球基金疟疾项目的实施，使该地居民对疟疾的防病能力及意识得到了不同程度地提高。通过加强健康教育，促进了该地居民疟疾防治意识、需求和行为的改变。
4.4 全球基金疟疾项目的实施，使该地疟疾病例及时得到正确诊断和规范治疗。在实施的过程中，我区居民得到了更好的疟疾预防措施；特殊人群的疟疾防治和管理的措施得了到加强。加强了疟疾监测，能够及时发现和报告疟疾病例；通过加强项目规范管理，提高了该区消除疟疾执行能力。经验与教训：
经验一，领导重视是前提。搞好项目管理工作，完成项目目标任务，必须有当地行政
[1]领导及疾控机构领导的重视。
经验二，沟通协调是基础。在我国,政府主导、多部门合作、全社会参与的机制还不成熟，服务的有效模式还在不断的探索中。疾病控制项目管理工作往往牵涉多部门，当各部门之间配合欠缺时，项目执行起来将会大打折扣。
经验三，队伍建设是支撑。基层卫生人才整体素质不高。技术水平落后、管理人员能力不强等问题，难以适应人民群众对基本医疗卫生服务的需求，已经成为提高城乡基层医疗卫生服务数量和质量的制约因素。项目队伍建设是搞好项目管理工作的重要支撑。
经验四，经费到位是保障。在基层，地方财政的投入不能保证疾病预防控制工作人员的工资待遇和业务活动经费，使疾病预防控制机构仍然在为“生存”而忙于“创收”，难以开展正常的疾病预防控制工作。多年来，基层疾控机构受到资金短缺的困扰，阻碍了疾控工作的正常开展。项目管理工作所提供的经费是对疾控工作所需资金欠缺的一种有效补充。项目管理工作经费，是搞好项目工作的重要保障。
经验五，措施得力是关键。为保证项目管理工作能够顺利开展，应有强有力的管理措施。教训一，参与项目的工作人员对项目工作的内容和方法在不是很清楚的情况下，不要轻易运作。该地在项目开始运作时，部分专业人员由于不熟悉项目管理要求，未按相关要求办事，造成对病人的管理不到位，资料不完整问题。
教训二，不可随便确定或随意更换项目主管。项目主管是项目运作的核心人物，项目主管能力的大小直接影响到项目工作完成的好坏。作为项目主管，必须对项目的内容和要求能够做到了如指掌，同时要有很强的责任心、事业心和任劳任怨的吃苦精神。否则很难完成项目工作计划。问题和困难：
6.1 由于全球基金疟疾项目经费本来有限，而当地政府对消除疟疾工作的投入又严重不足，结果造成在项目执行期间，镇级对村医生的培训率仅为36.23 %（508/1412），市级对镇级相关人员（发热门诊、感染科和防保科医务人员）培训率仅为20.74 %（56/270），镜检员培训率80.28%（57/71）。因对相关专业人员的培训率较低，仅靠目前已培训的、能够胜任的工作人员完成我市消除疟疾目标尚有一定的难度。
6.2 因流动人员的相关信息较难掌握，对输入性疟疾的防控难度将大大增加。6.3 基层防保人员活动经费无保障，在没有相关经费的情况下，消除疟疾项目目标将很难在基层真正落实到位。一旦全球基金项目经费中止，相关活动可能也将随之中止，该市消除疟疾项目工作必定会困难重重。下步工作建议：
7.1 国家财政应该及时下拨一定防治活动经费，以弥补消除疟疾目标所需资金的缺口。7.2 在以后制定项目经费使用计划时要结合当地的实际情况。比如在项目实施的过程中，业务上涉及到上下、左右沟通的问题，在沟通的过程中必然存在费用问题，这部分要有所考虑。疟疾的发病情况受较多因素的影响，经费使用在目标间要留下有较大的调整余地。
7.3 项目设计的内容不在于多而在于精。在项目经费有限的情况下，为达到项目目标对于有直接作用内容可以多加考虑，而对于作用不是很大的内容可不涉足。
7.4 根据目前疟疾发病情况，血检工作任务应作一定的调整。比如该地各镇“三热病人”实有人数与消除疟疾目标分配的血检人数有较大的出入，如要求各地一定要按照消除疟疾目标分配的任务数完成，会有较大的难度。
7.5 为了加强输入性疟疾的管理，应该建立有效的流动人口流行病学监测机制。对出国人员采取健康教育和预防服药相结合的综合性防治策略，确保出国人员都具备一定的疟疾[2]自我防护能力。
【参考文献】
〔1〕 张志保，张红，练祖银.基层疾病控制项目管理工作初探〔J〕.中国公共卫生管理，2010，26（4）：323～324.〔2〕 杨小兵，王蕾，赵鑫，等。输入性疟疾预防控制策略〔J〕.中国公共卫生管理，2010，26（4）：343.作者单位：441300 湖北省随州市疾病预防控制中心 第一作者简介：张志保（1963～），男，副主任医师，主要从事寄生虫病防治工作。
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