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PDCA循环法在骨科运行病历质量管理的应用
[摘要]目的：探讨PDCA循环法在骨科运行病历质量管理中的应用及效果。方法：定期对运行病历进行检查，发现病历中存在的问题，继而使用PDCA循环法对运行病历进行干预并观察效果。结果：运用PDCA循环法后，本科室的病历质量得到了较大提升，在应用3个月后，优质病历占比能稳居80%及以上。结论：PDCA 循环法是提高运行病历质量的有效方法。[关键词]PDCA；运行病历；质量管理
在医院临床科室中，骨科素来“三多”科室[1]之称，即就诊病例多，急症手术多，医疗纠纷多，这“三多”也形象地描述出了骨科的现状，医疗纠纷的增多也暴露出了骨科医师病历的诸多问题，究其原因，可能与骨科医师病历书写时间较少，对病历书写重视程度不够等有关[2]。
针对病历存在的诸多问题，我科在医院护理部的支持下，率先在2013 年 7 月就开始在病房使用PDCA 循环管理法对病历的运行实时质量管理，现将PDCA 循环管理法的应用情况做简要叙述。
一、资料与方法
（一）资料
PDCA 循环，最先是由美国管理专家戴明提出来的，因此又被称为戴明循环（Deming cycle），如今，PDCA 循环已经成为了在管理学教程中的通用模型，共包括四个阶段，分别为 Plan（计划），Do（执行），Check（检查）和 Action（处理），这四个阶段是呈现持续性，又被管理学界形象地称为持续改进螺旋（continuous improvement spiral）[3]。在对病历质量管理上，这四个阶段又可以具体为（1）Plan阶段：从以前的诸多病历中分析病历存在问题，找出解决病历问题的方法，并针对性制定相应的计划及预防措施，（2）Do阶段：由上面制定的计划来具体执行，并监督执行的力度，（3）Check阶段:对具体的执行情况进行跟踪检查，（4）Action阶段：对应用PDCA后的病历质量情况进行处理及总结，并继续为下一阶段的PDCA做足准备工作[4]。
（二）方法 1.计划阶段
（1）现状分析 在对运行病历进行分析时，统一采用的标准是四川大学华西医院在2009年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度，得出普遍存在的10个问题：分别为（1）入院记录初次书写时间及确认时间不符合规定，患者或委托人的签字手印都没能在规定时间内完成；（2）对于首次病程及检查申请及相关的医疗处理等医疗行为文书，主管医师未按照规定进行签字确认；（3）首次病程文书打印未按照规定时间完成，上级医师签字不及时；（4）会诊记录单出现签字不及时情况，而且会诊记录未及时在当日病程记录中得到体现，（5）与骨科手术有关的8项必须医疗文书中出现缺失医疗文书，医疗文书填写不规范；（6）手术操作记录刻板抄袭模版，出现明显的书面错误，操作书写与技术规范不符合，主刀手术医师未能及时审核并签字确认；（7）与输血相关的医疗文书的书写问题，有输血知情协议书未能按时完成病人及患者授权人的签字确认，输血项目填写不完整；（8）上级医师的手写签字未能及时落实；（9）在护理的医疗文书书写上，围手术前后三天内的体温等生命体征未能遵医嘱记录；（10）对于骨科特有的CT等检查，其检查结果未能及时记载在当天的病程记录中。
（2）分析问题 对上述分析得出的10相主要的问题在全科室的集体会议上进行分析，得出骨科主要存在的三个问题：第一项，骨科手术有关的8项必须医疗文书中出现缺失医疗文书，具体而言，有缺失8项中任一项，其中8项文书包括（1）患者授权委托书、（2）手术知情同意书、（3）术前谈话记录、（4）手术安全核查表、（5）手术计划核准书、（6）手术风险评估表、（7）特殊医疗器械使用知情同意书、（8）输血知情同意书。第二项 首次病程文书打印未按照规定时间完成，上级医师签字不及时；第三项是入院记录、首次病程及日常病程都出现未及时打印的现象。
（3）分析原因 在科室会议上，对病历的书写问题都达成较为一致的认识，一致认为原因主要有以下四点：（1）病历书写的一线医师其组成较为复杂，除本院注册医师外，还有外院进修医师，规范化培训医师，在读研究生医师等，可能对医院的规定较为生疏。（2）医院新上线的病历采集His 系统，医师使用此系统需要有一个渐进熟悉的过程。（3）个别医师对病历书写的重视程度不够，也反应出医师在维护自身权利方面的法律意识较为淡薄，（4）个别一线医师及新入院的医师对四川大学华西医院2009年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度关注度不够，未能按照规定完成病历的书写。（4）制定计划及措施，对出现病历书写问题的医师提出限期整改的要求，并对其出现的问题在科室会议上进行全科室的通报，在科室范围内，成立病历书写的检查小组，对科室运行的病历进行不定时检测，在制定病历书写的目标后，在科室会议上针对性办病历书写的学习班，以提高一线医师病历书写的整体水平。
2.执行阶段 依据上述的分析及处理的结果，具体执行以下四个整改提高措施，有（1）继续深化对医院新上病历书写系统 His 系统的操作流程等方面的规范化培训，初步确定为1 次/周。（2）针对一线医师尤其是新入院医师医疗安全及医疗法律意识淡薄的实际情况，科室决定邀请在医疗卫生方面的法律专家针对性对医疗安全的法律、法规及现实发生的实际案例进行定期讲座，初步确定为1次/月。（3）由科室护士长监督并对四川大学华西医院十三项核心制度及《病历书写基本规范及质量评分标准》进行深入细致的讲解，并把次作为科室早会的一项主要内容。（4）初步确定在骨科三个科室的范围内成立骨科病历检查小组，并委任科室负责医疗安全的主任为组长，委任骨
1、骨
3、骨 2 病区的住院总医师为组员，小组不定期对骨科运行的病历进行检查。
3.实行阶段 统一采用的标准是四川大学华西医院在2009年印发的《病历书写基本规范及质量评分标准》以及十三项核心制度，在进行具体的检查时，要求骨科运行病历检查小组组长进行总的监督，具体操作有三个组员进行，下属的三个分科进行交叉检查，避免掩盖问题，对于检查中出现的问题进行详细记录，并找出问题样本病历，病历的选择采用的是随机原则，每一病区不少于10本，对病历中出现的问题在汇总后，科室将统一进行整理归纳，并责令主管医师进行限期整改。
4.总结阶段 在应用PDCA对病历书写进行分析后，对这一轮PDCA工作的实际效果进行归纳总结，并对普遍存在的病历书写问题进行深入分析及解决，以相对高的起点开始下一阶段的循环。
（二）结果
1.PDCA 循环干预前运行病历的现状 时间段定位为2012 年 7 月 1 日至 2012 年 12 月 30日，工作的执行者是上述的骨科运行病历检查小组，在此段时间段期间共检查了330 份运行病历，分析得出病历书写存在的约 10项突出问题，详细结果见表1。
表1 2012 年7月-12月骨科运行病历问题分析
检查项目 问题病历份数/总病历数 占总病历数的百分比（%）
入院记录确认 11/330
3.32 病程签字
55/330
16.67
病程打印 48/330
14.54
会诊单 5/330
1.51
手术相关文书
66/330
20.00
手术记录单 16/330
4.84 输血相关问题
14/330
4.24 用章代替签字
3/330
0.90
术后病程记录 3/330
0.90
重要检查结果 4/330
1.21
2.PDCA 循环干预后骨科运行病历的现状 在使用PDCA对病历的书写进行干预后，骨科内总的运行病历质量呈现出了持续性改善，骨科范围内的优质病历出现显著增加的时间点约在 2012 年 10 月份，此后优质病历均在持续在总病历的80%左右（详见图 1）。
图1 2012年7-12月骨科各病区优质运行病历趋势图
检查时间
（三）讨论
在 PDCA对病历进行干预前，我骨科总的优质运行病历百分比普遍低于20%，在使用PDCA进行干预后，病历质量呈现显著提高态势，骨科范围内的优质病历出现显著增加的时间点约在 2012 年 10 月份，此后优质病历均在持续在总病历的80%左右，可见，在骨科运行病历进行质量管理及提高质量上，PDCA 循环法行之有效。
在医院管理的诸多环节中，医疗质量管理始终是核心，医院医疗质量管理水平的重要表现形式就是病历质量水平。在如今复杂的医疗环境中，病历也承载了法律证据的作用，所以，对运行病历进行的严格监控也是在保证医院医生的医疗安全[5-7]。在医院的诸多的临床科室中，骨科素来有急诊病例多，急诊手术多，医疗纠纷多的特点[8]。因此，骨科的病历质量管理要引起足够重视，在对运行病历进行管路及质量提高上，PDCA 循环法效果显著，可以在更多的科室及医院内进行推广。参考文献
[1]李俊，李艳峰，韩晓玲.骨科出现的医疗纠纷的表现与应对策略[M].医学与哲学,2013,12(4):20-22.[2] 郑艳平,李贤良,唐峰等.医疗质量控制及病案管理[J].中国病案,2012,33(5):65-67.[3]王志明,王妍,金文等.PDCA 循环法在精神科病案质量管理的应用[J].中国当代医药,2013,20(28):153-155.[4]朱红明,杨乐乐.2300份住院病历质量控制[J].解放军医院管理杂志,2012,17(5):34-37.[5]王艺,赵颖颖,韩双印.等.重视运行病案质量及相应的应对措施[J].中国病案,2012,10(3):25-28.[6]李明明,朱晓.PDCA循环理论能否改进运行病历质量[J].中国病案,2013,9(4):13-15.[7]庹琳,王熙,王玉英.某三级医院2000份运行病历现状分析[J].中国医药导报,2013,14(8):18-19.[8]日孜万古丽·马苏特,周洪柱.170例医疗纠纷原因分析及应对措施[J].中国病案,2011,8(13):155-156.
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