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中医执业技能操作考试
病史采集例题
简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：(12分)
一、问诊内容:10分(一)现病史：8分
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、是否有烟酒嗜好? 有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?
2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；
2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；
(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；
(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗过程：
(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；
2、药物、食物等过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等
2、药物、食物过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，56岁，头晕反复发作3年，左侧肢体无力1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：(12分)
一、问诊内容:10分(一)现病史：8分
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解头晕、肢体无力等主要症状的发生、发展、程度、与体位的关系等；(3)是否有头痛、意识障碍、耳鸣、肢体麻木、吞咽困难等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：(1)是否到医院诊治?是否做过血流变、颅脑CT等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、是否有烟酒嗜好? 有无与该病有关的其他病史：高血压、糖尿病、高血脂等病史?
2、既往类似病史、中风家族史、药物食物过敏史。二．问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，56岁，肢体关节疼痛1年。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无发病诱因(居住环境、感受寒湿)?发病时间、起病缓急?(2)肢体关节疼痛的部位(一个或多个关节)、性质(痠痛、重痛、热痛)、程度，痛有定处还是游走不定，是否伴关节屈伸不利、肿胀，冷热喜恶?(3)有无恶寒?有无发热?有无关节重着、肌肤麻木不仁?有无口渴?有无心悸气短?(4)饮食、二便、睡眠状况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史，有无烟酒嗜好；
2、既往有无类似发作，有无风湿热、类风湿性关节炎、外伤等病史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，35岁，小便频急刺痛时作2年，发作3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关鉴别诊断：(1)询问病因和诱因，发病时间、起病缓急；(2)了解尿频、尿急、尿痛等主要症状的发生、发展情况及程度；
(3)是否有恶寒、发热、头痛、腰痛、腹痛、全身痠痛、血尿及恶心、呕吐等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗过程：
(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其它病史：既往类似病史，有无肾结核、肾结石等；
2、药物、食物等过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，45岁，反复夜间胃脘部疼痛2个月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；(2)了解疼痛的性质(刺痛、钝痛、隐痛等)、部位；有无放射痛、持续时间、诱发与缓解因素；(3)是否有恶心、呕吐、嗳气、返酸、嘈杂、发热、消瘦等伴随症状?询问饮食及大便情况；(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过钡餐、胃镜等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：既往类似发作史、肝炎史、胆囊炎史；家族史等
2、药物、食物过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，23岁，胃脘部疼痛1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖，喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状：有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛，嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，53岁，胸闷、胸痛半个月，加重2天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病病因和诱因；持续时间，加重及缓解因素；(2)询问疼痛的部位、性质、持续时间及演变情况；
(3)伴随症状：是否伴有乏力、多汗、心慌气短、头晕、头痛、放射痛?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否曾到医院就诊?是否做过心电图检查?(2)用过何种药物?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史等；
2、既往类似病史、家族史、药物过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：女性，22岁，颜面水肿3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容：(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)颜面部水肿发生时间?有无加重?加重的时间?(2)下肢或全身有无水肿?(3)有无少尿、无尿或血尿等?(4)发病前1～2周有无上呼吸道感染、脓疱疮等病史，有无腰痛、心慌、气短等表现?(5)饮食、睡眠、二便。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?
3、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无口渴，有无发热恶寒、肢体痠楚、咽痛?有无神疲乏力?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。
二、问诊技巧：
(一)条理性好、能抓住重点；(二)围绕主诉询问；(三)问诊语言恰当。
简要病史：男性，19岁，眼睑浮肿，尿血2天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解眼睑颜面浮肿、血尿等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；
(3)是否有四肢水肿、恶寒、发热、肢体痠楚、小便不利、咽喉红肿疼痛或心悸、咳喘等伴随症状?(4)饮食、二便、睡眠情况。
2、结合中医十问了解目前疾病的情况。
3、诊疗过程：
(1)是否到医院诊治?是否作过血常规、尿常规等相应检查?(2)用过何种药物治疗?如何用法?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其它病史：乳蛾、疮毒、紫癜病史等；
2、既往类似病史、家族史、药物、食物及其它物质过敏史。
二、问诊技巧：
(一)条理性好，能抓住重点；(二)围绕病情询问；(三)问诊语言恰当。简要病史：女性，30岁，发热伴鼻塞、流涕3天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、主诉询问：
(1)体温最高和最低的温度?是否持续发热?有无恶寒?及与发热关系?(2)流清涕还是浊涕?
2、与疾病鉴别诊断有关临床表现：(1)发病诱因：有无感寒?受风?(2)伴随症状：有无打喷嚏、汗出、咳嗽、咽痛、头痛。
3、诊疗经过：
(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?结果如何?(2)用过何种药物及其他治疗?效果如何?
4、结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状。有无肢体痠痛?有无口渴?以及饮食、睡眠、二便情 况。(二)相关病史：
1、有无慢性鼻炎、鼻窦炎。
2、其他如药物过敏史、个人史等。
病史：男性，65岁，头晕，心悸10年，加重2月。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。
标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉了解从发病到就诊前疾病的发生、发展变化、诊治经过及相关的鉴别诊断：(1)询问发病时间、起病缓急、病因和诱因；
(2)了解头晕、心悸等主要症状的发生、发展、程度及演变情况；与体位变化有无关系?(3)是否有头痛、恶心、呕吐、胸闷、气短、乏力、耳鸣耳聋、腰痠腿软、下肢浮肿等伴随症状?(4)结合中医十问了解目前疾病的情况。
2、诊疗经过：
(1)是否到医院诊治?是否做过心电图等检查?(2)用过何种药物治疗?效果如何?(二)相关病史：
1、与该病有关的其他病史：高血压病史、颈椎病、心脏病史，有无血液系统疾病、甲亢等?有无家族史?
2、药物过敏史。
简要病史：男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕吐咖啡色物1天。
要求：请你按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。标准答案: 评分要点：
一、问诊内容:(一)现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问：
(1)有无发病诱因?呕吐物的颜色、量、次数?上腹隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关?(2)是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗、手足发冷及黑便等?(3)呕吐前后上腹疼痛是否有变化?有无便秘、口苦、心烦、易怒、胁痛?(4)饮食、睡眠情况。
2、诊疗经过：
(1)曾到何处就诊?做过何检查?结果如何?(2)服用过何药物?效果如何?(二)相关病史：
1、药物过敏史；
2、既往有无肝炎、肝硬化病史及酗酒史?有无血吸虫病史、胃病史、胆道疾病史等?
病史采集例题1.王某，男，20岁，突然呕吐、呕出食物和清水3天。请根据住院病历要求，回答应如何采集该患者的现病史与相关病史？答：（1）采集该患者的现病史要询问：①发病的时间、地点，病因、......
病史采集1、根据主诉及相关鉴别询问1）、病因、诱因2）、主要症状的特点（病程，症状部位，程度，持续时间，性质和特点，发作频率，加重和缓解因素）（疼痛，分泌物过多，出血，特殊症状）3）、伴随症状4）、......
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一． 现病史——10分1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分（1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2） 主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位......
