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2013年危重病人评价、分析
2013年全院共收治上报危重病人46例，为进一步加强对危重病人的抢救和管理工作，提高我院医疗质量和水平，同时消除医疗安全隐患，保障医疗安全，医务科对46例危重病人进行了跟踪检查。其中内一科12例，内二科27例，外一科3例，外二科1例，妇产科2例，儿科1例。
一、检查内容
1、危重病人是否送达病人家属病危通知书；
2、是否按规定进行危重病例讨论；
3、是否进行有效的医患沟通并详细记录；
4、是否进行有效的预防和抢救措施；
5、是否需其他科室协助诊断或治疗；
6、制度执行情况（危重病人抢救制度、三级医师查房制度，交接班制度等）；
二、存在问题
1、在危重病人病例书写中，个别医师体格检查过多复制已往内容，检查不全面不系统，重点症状体征书写简单。
2、在危重病人的管理中存在个别医生对疾病的认识深度不足不全面，对疾病表现症状或体征，不能及时处置和预防容易造成隐患。
3、在病程记录中医师查房的次数不足，为按照《病例书写基本规范》规定进行查房记录，在了解情况得知，虽然每天都进行查房，但未再病程中体现，即使有记录书写也相对简单对疾病的分析，针对性预防在病程体现不足。
4、在危重病人的突发症状加重，在医嘱及护理记录中有体现医师进行及时的处置，但在病程记录中未对病情加重的原由，处理方案进行书写；有执行无记录。
5、在危重病人讨论记录中，记录内容流于形式，重复记录内容过多，未从多个角度进行分析讨论，在科主任总结性发言中也记录相对简单，对疾病分析评估，预防及进一步治疗方案，采取的有效措施深度不够。
6、在与其他辅检科室中，大多都能提前预约，减少在检查过程不必要的等待，预防突发情况发生；但有个别医师风险防范意识不强，在与辅检科室沟通中出现缝隙，造成不必要的风险。
7、需其他科室会诊中，会诊单中对该科室出现的症状体征，及辅助检查书写简单，会诊目的不明确，含糊（如：协诊）。在病程中对会诊记录结果，医嘱执行情况书写也相对简单。
8、在与病人及家属的沟通中，沟通记录简单过多复制已往的内容针对性不强，不能起到有效沟通目的，对病情反复，病情加重的原因，处理方案没有详细的记录。个别沟通记录只有家属签字，医师签字不及时。
三、分析
1、医师对“三基、三严”认识及执行的情况差，对危重病人医疗文书的书写不全面，在观察病人病情变化不到位。
2、危重病人病情复杂，变化快，医师临床基础知识缺乏，专科知识不足，对疾病的认识的深度不足，对病情的评估不足。
3、对危重病人管理，需重点观察和记录的，在护士观察的同时自己也应该进一步观察和记录，及时处置预防疾病的发展。
4、科主任在危重病人的管理中存在疏漏，对病情的变化，及指导下级医师用药存在滞后现象。对细节方面的把控不到位，对存在问题不能及时发现，改正。
5、在与其他科室配合中，存在沟通问题。（如：到辅检科室进行检查应提前沟通，减少不必要的等待时间）
6、未认真落实三级医师查房制度，对危重病人病情加重，应及时通知，请示上级医师进行指导工作。
7、科主任对下级医生书写的病程不认真审核，存在问题未及时整改。
8、医师法律意识淡薄，不注重细节，主要体现在医师在病历书写不认真，沟通记录不及时，病程中未及时书写病情变化及处置方案。
四、整改措施
1、加强对临床基础知识的学习，认真执行“三基、三严”。
2、按医院核心制度，认真执行三级医师查房、危重病人抢救等规章制度。
3、对病情应及时进行与患者及家属沟通，并认真做好记录。
4、医师在加强学习的同时，上级医师应认真进行讲解指导，对需要注意和复检的项目，进行现场讲解提高医师对疾病的认识，预防风险。
5、上级医师应加强对下级医师医嘱和医疗文书的管理，对存在问题进行指导和讲解。
6、医师应加强法律、法规的学习，提高风险防范意识，注重细节管理。同时对危重病人进行有效的预防和抢救措施。
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