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高等教育自学考试
本科毕业生毕业论文
院校：空军第一航空学院
专业：航空机电工程
论文题目：航空维修差错的分析与研究 学生姓名： 准考证号：
撰写时间：2003 年 3 月 20 日
航空维修差错的分析与研究
【摘要】：随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修 差错降到最低，从而保证飞行安全。
【关键词】维修差错；基本特征；差错原因；预防措施
Abstract
With the development and progre of science and technology,a large number of new technologies gradually have been applied to modern aviation equipments,which greatly improve their security and reliability.Accidents caused by the airplane itself,have
reduced
a
lot.However,the
aviation maintenance error still brings severe threaten to the flight security.It may bring aircraft incident,or may be the cause of a crash for fatal.Based on the great danger it has brought,this thesis puts forward the conception and basic characteristics of aviation maintenance error.It also deep analyses the reasons which create aviation maintenance errors.Furthermore,it also points out some effective methods and measures to prevent the maintenance errors from the macroscopical aspect,which are aimed at reducing the errors to the least.All those are used to aure the flight security.Key Words: aviation maintenance error ；basic characteristic；reason of error； prevention measure
目录
一、绪论............................................................................................................................1
二、产生维修差错的原因分析............................................................................................3
（一）人的因素..........................................................................................31、心理因素............................................................................................42、生理因素............................................................................................43、技能素质............................................................................................54、维修作风............................................................................................6
（二）机的因素..........................................................................................61、维修性...............................................................................................62、安全性因素.........................................................................................73、维修手段............................................................................................7
（三）环境因素..........................................................................................81、自然环境............................................................................................82、社会环境............................................................................................9
（四）管理因素..........................................................................................91、计划环节..........................................................................................102、组织环节..........................................................................................103、时间环节..........................................................................................104、检验环节..........................................................................................11
三、维修差错的预防措施研究..........................................................................12
（一）大力加强安全教育，提高安全意识........................................................12
（二）大力加强维护作风建设.......................................................................13
（三）加强业务技术培训.............................................................................13
（四）建立行之有效的安全管理系统..............................................................13
（五）通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容.........................................13
（六）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统......................................14 结
论........................................................................................................16 参考文献.....................................................................................................17 致
谢........................................................................................................18
一 绪论
据有关资料统计，1950-2004年的55年间全国空军共发生机械原因引起的严重飞行事故411起，其中维护原因引起的严重飞行事故80起，占19.5%，造成80架飞机损毁，17人死亡的严重后果。根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。
因此，对于从事飞机、飞机部件而进行管理、使用、维护、修理、检查、更换、改装和排放等活动的航空单位来说，安全永远都是要放到第一位置上的。
在航空界有一句名言：“摔了飞机一切都等于零”。从飞机真正作为交通工具运行开始，就有无数的惨痛事故无情地证明了这句话的现实性。
可见，航空维修差错带来的危害是十分严重的。航空维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种外、内在的因素影响，违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。一般来讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。
本文分析和研究航空维修差错的产生的主要原因，并提出相应 1 的预防措施。
二 产生维修差错的原因分析
航空维修差错很少是由单一的因素引起的，其产生的机理是多层次的、错综复杂的。根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析，航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果，即人、机、环境和管理。
近年来，人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明，由于机械原因造成的飞行事故的比例，由原来的80%下降到20%。新技术新设备的广泛使用，对人的素质提出了更高的要求，个人的技术水平和能力，相互协调配合的程度，管理者的决策和影响等诸多方面，对航空安全的影响越来越大。
（一）人的因素
“人为差错”一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。它有两个基本点：偏离某种规范或标准，操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。当然人为差错并不主要指“人为”主观故意造成的差错。直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。
人的影响是多方面的，这里讲的人的因素主要是指机务人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技能素质和维护作风等方面。
1、心理因素
机务人员心理素质的好坏直接影响机务维修活动的全过程。心理因素主要包括人的认知能力、情绪意志力和个性心理倾向等方面。
认知能力较强的人更不容易出现人为差错。情绪是人们在实践中对客观事物所持态度的体现，分为积极性和消极性两个方面。积极的情绪能增强人的活动能力，是人心情愉快，工作积极，思维敏捷，善于克服困难；消极的情绪如悲观，郁闷，多虑等，则会削弱人的意志，表现的无精打采、精力涣散、烦躁等，这往往容易导致人为差错的发生。人的情绪总是又欺负的，当情绪波动超过一定限度时，维修差错发生的可能性就会骤然增加。
意志力反映的是人的自我控制能力和自我约束能力。一般来说，意志力强的人更容易避免个人差错的发生，而意志力弱的人发生差错的可能性则更大；
个性心理倾向是心理因素中最为核心的部分，它反映了人的需要、动机、兴趣、爱好、理想信念、抱负水准以及价值取向等一系列内在因素，制约着人的全部心理活动方向，进而影响着个人主观能动性的发挥。当一个人主观能动性高、责任心强时，发生差错的概率就会大大减小。
2、生理因素
生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。
疲劳。疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。当机务人员在维修活动中处于疲劳状态时，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中，反应迟钝，动作迟缓，不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。偌能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。
疾病。疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响器维修的可靠性。因此，在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。
生物节律。生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张，疲劳，反应迟钝等状态。反之，当三个周期比较协调的处于高潮时，这时是最佳状态，体力旺盛，情绪高昂，智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。当处于临界点时，表现出适应性差，行为处于不稳定状态，这时最容易发生差错。
3、技能素质
部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论是知识学习，对维修对象的基本构造、原理不清楚，基本操作技能低、不懂检查方法，发现和排除故障的能力低，排故不彻底等，很容易导致
人为差错的发生。
此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。即使是所谓的通用性任成才在工作初期由于经验不足也容易发生差错。
4、维修作风
维修作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。另外，维护作风不严谨还表现在，工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到为外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中，往往造成误开、误关、误按等问题。
（二）机的因素
这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。机的因素主要可分为维修性、安全性和维修手段等方面。
1、维修性
维修性主要体现在长辈的可达性、试检性、易修性和互换性等方面。装备维修性不好是产生维修差错的物质条件和重要原因。目
前，我军现役的航空装备汇总，有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及几件互换性都比较低。此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作、很容易疲劳。再有，设备安装固定复杂、交叉率高，使得工作环节增多。由于装备本身维修性差，参与维修的人员也多，工作量大，现场比较忙乱。所有这些使得差错极易发生。
2、安全性因素
安全性因素指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。
3、维修手段
维修手段存在问题导致维修差错也是不可忽视的。主要包括维修方法和工具设备。维修手段必须与维修体质、编制配套，与维修对象的可靠性、维修性水平相适应，与飞机的环境适应性相适应，与机务人员科学文化水平和专业技术水平相适应，否则就容易出差错。常用工具设备不先进、不齐全或不良，用于检测、监控、调整等方面的工具设备不正常或故障，就不能正确反映维修对象的信息，在调整过程中就不能正确体现机务人员的意图，差错发生的可能就不能避免。而且此类差错不能通过对象的防差错设计来消除。
（三）环境因素
环境因素通过影响人的身心来影响维修工作的质量和效率。环境因素主要可分为工作环境和社会环境两个方面。
1、自然环境
自然环境包括温度、适度、噪声、照明、颜色等因素。温度、适度。人的最佳工作环境静温度为16-25℃，但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能力降低，差错增多。气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，在加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。
噪声。强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响、在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时记忆发生错、忘、漏、丢、损等过差错现象。另外，外场有时是极强的噪声干扰，有时有突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。
照明、颜色。人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。照明和对比度不过会使人看错观察对象的状态，做出
错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。如飞夜航会死加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加；有阳光照射的飞机蒙皮饭馆也会严重的影响视觉。
工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。停机坪皱纹的绿色植物对稳定情绪是有益的。
2、社会环境
随之改革开放和商品经济的发簪，军队与地方、单位与单位、人与人之间的反差逐渐呈现，机务人员的思想观念、人生观和价值观等也发生了变化，这些影响着机务人员学习专研业务技术的积极性和工作责任心。比如有的同志就不重视维修工作，认为搞维修学不到真本事，忽视了对本专业知识的学习和专业技能的训练，差错也就伴随而来。
社会环境不仅直接影响着机务人员的情绪和工作积极性，还影响整个机体的建设，影响整个集体的稳定和素质的提高。如基层工作人员的福利待遇、晋职等问题在一定程度上影响集体的稳定和人员的素质提高。
（四）管理因素
管理因素是多方面的，这里我们把它分成管理中的“软件”和维
修活动中的管理两个方面。管理中的“软件”是指航空机务文化、安全教育、各项规章制度、维修程序、维修手册、检查单、工作卡片和提示信息等内容。不和谐堆积物文化，不及时到位的安全教育，不合理的规章制度，不科学的维修程序，不全面和不明确的维修检查项目，在重要或易出错到底部位缺少文字、数据、符号及特殊标志等提示信息，等等，也容易导致维修差错的发生。维修活动中的管理可分为计划、组织、实施和检验者四个环节。
1、计划环节
主要是制定周密的维修计划，明确所需资料的供应关系和完成计划的时限，考虑各种有利和不利的因素。计划不周，多会导致维护作风和组织管理的差错。订好计划，是组织工作的七点。
2、组织环节
主要是根据计划进行任务分工、明确人员职责和各项具体要求，只会调度，并根据实际情况适时进行调度；对现场的人员、飞机、车辆、工具设备、拆下的机件等的位置做出规定，并随时加以维持。组织不当主要表现为分动不明确，选人不合适，工作分配没有人尽其用、扬长避短，工作协调不好，工作秩序乱等，这很容易发生丢失、碰撞或伤人等为题。
3、时间环节
主要是对各项措施和维修工作前的各项尊卑工作的落实，设备、器材、原材料的准备，人的安排，项目的监督情况等，充分发挥各
级职能部门的管理作用。若一项工作在安排上程序交叉、中断过多，差错就难以避免。此外，岗位责任制没得到认真落实，个别机务人员履行职责时缺少监督等，也会导致问题的发生。
4、检验环节
质量检验是保证飞机维修质量重要措施之一。不少问题的发生就是因为不能严格落实质量检验制度造成的。一是做完工作后，违章办事，根本就不进行必要的检查、复查；二是检验深度不够，如不实施地检验二是以问代查等。
另外，有时检验的方式、时机、部位和内容不符合差错的发生机理和特点，出差错之前不能预防，出差错后又检查不出来，因而使差错“漏网”。
三 维修差错的预防措施研究
机务维修工作是一项极其复杂的技术工作，产生维修差错的原因也是多种多样，因此对其预防也不是单一不变的。在维修工作中，只有在科学管理、制度程序上下功夫，不断提高机务人员的素质和维修质量，改善工作环境，消除发生差错的可能性，才能从根本上防止和减少维修差错的发生。为此，可以从以下几个方面下手。
（一）大力加强安全教育、维护作风建设及业务技术培训
开展经常性的安全教育是预防差错的一项重要工作内容。它不仅是维修系统各级管理人员和广大机务人员通过对安全法规、规章制度以及安全管理知识的学习，掌握安全技术知识，提高安全技术技能，更重要的是通过学习大量活生生的医学的教训换来的事故案例，增强机务人员的责任感和职业道德感，使其对维修差错在良心和良知上做到“不忍”。
维护作风是一种强大的精神力量，是机务工作的灵魂，也是预防维修差错的重要措施。机务人员必须注意维护作风的养成，要从点点滴滴入手，自觉地遵守和严格按照维护规程、条例、规定办事，对待工作要认真负责、准确细致，决不能出心大意、违章蛮干。对待工作要忠诚老实，工作中出现了差错和问题，不管是自己的还是他人的，都要如实报告，决不能因害怕处罚而进行掩饰和隐瞒；在工作当中，也要虚心学习，不懂就问，不要不懂装懂。
机务人员业务技能差是导致维修差错的主要原因之一。设法提高机务人员的业务能力显然有助于减少可能发生的维修差错。提高机务人员的文化理论和专业技术可以通过岗前培训、在岗培训、继续培训、特殊岗位人员持证培训等方式实现。同时，根据每个人的技术状况，又可以采用集中辅导、示范操作、分散自学、岗位练兵等形式。制定严格的考核制度和激励机制，以刺激机务人员学技术和钻研业务的积极性。
（二）建立行之有效的安全管理系统
在解决人为因素问题中实现由个人到组织的转移，以便将维修中的人为差错造成的数量和后果减少到最低程度。建立行之有效的安全管理系统，通过系统内的交叉检查去捕获差错，试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略包括：任务中的交叉检查、检验、复查以及实时功能测试，还包括同一系统中的不同维修单位在组织的安排下进行相互交叉检查，互相取长补短，进行差错识别或捕获差错。
（三）建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统
如果存在对报告所涉及的人进行惩罚的可能性，人们主动真实地报告人为差错时，难免会打折扣，我们也就不能获得足够的有价值的信息来进行分析，只有我们获得足够的信息数据，才能针对维修的人为差错起到举一反三，防患于未然。
（四）采用余度设计和防差错设计，提高飞机的容错能力
余度设计是为系统或设备设计具有一套以上能完成给定功能的单元，只有当规定的n套单元都发生故障时，系统或设备才会丧失功能。余度设计是使系统或设备获得高可靠性、高安全性和高生存能力的方法之一。
机务人员也不能心存依赖，把放差错的愿望寄托于装备，要重视自身素质的提高，努力做好本职工作。应该熟悉锁维护装备的防差错的原则性规定，（五）加强维修管理和质量检验
人与装备相比，装备是静止的，人是能动的。装备一经定型，则固有属性便不易改变，而人却有着高度的能动作用和思维能力。因此，加强维修管理，改进和完善维修“软件”，控制人为因素的影响，就能更好地减少差错的发生。
一是要加强维修一线的科学管理。要狠抓各项规章制度和安全措施的落实，尤其是抓好各级人员岗位责任制和质量检验制度。二是要加强维修质量检验。及时、有效的质量检验，能是维修差错得到有效遏制。要严格落实自查、互查和干部检验复查制度，干部复查中不能以问代查。
（六）改善工作环境
良好的工作环境，能使人愉快的进行工作，有助于提高工作质量，避免环境差错带来巨大的损失。防止机务人员出现环境差错的有效途径有：一是为机务人员提供相对良好的生活和工作环境；二是认识到环境因素可能造成的差错并拆去针对性的预防措施；三是机务人员要正确认识社会环境，并提高自身对社会环境的适应能力；四是提高维护人员的工资待遇，使其可以安心工作。
结
论
在航空维修中，产生差错的原因是多种多样的，危害也是非常严重的。预防维修差错是一项涉及人--机--环境--管理四大因素的系统工程，其中人是这个系统中最基本的因素，其他三个因素大都是通过对人的作用而产生的影响。建设和谐健康的机务文化和优良的维护作风，实施有效的安全教育和必要的技术培训，改进飞机设计和维修“软件”，加强维修管理和质量检验，改善工作环境，等等，都可以对航空维修差错进行有效的预防，使其危害得到降低。
本文所诉内容是从航空维修活动的全局出发而不是针对某个具体问题，从宏观控制的角度进行综合分析，提出的几项预防差错的基本方法。机务人员应该根据机型的特点、飞行任务的特点和自然环境的特点，结合长期积累的维修经验，制定一些与替代预防差错的结束措施。
参考文献：
【1】郑东良，航空维修理论。国防工业出版社，2007 【2】张凤鸣，郑东良，吕振中。航空装备科学维修导论。国防工业出版社2007 【3】航空维修安全管理。中国人民解放军空军工程学院，1990 【4】李军芳。发生维修差错的原因及对策。奋进2009年第一期 【5】张均勇，李金瑞，孙颖，李武奇。航空维修差错的研究。飞机设计2006年第一期
【6】董飞，刘大威，苏河海。浅谈如何避免维修差错。育鹰2009年第二期
【7】邓久成，何志勇。从十年的维修作业差错中寻找原因寻对策。航空维修1995年第十期
【8】空军装备部编。空军建军以来航空机务较大维修差错统计分析，2005
致
谢
在毕业设计过程中，空军第一航空学院的教员给与了我很大的帮助，为我提供了有关参考资料，并且对我进行了多方面的指导，在设计中给我提出了宝贵的意见，在我不懂问题的时候能够耐心地为我指导，并督促我要高质量的完成这次的设计工作。通过近期对飞机复合材料损伤机理的研究，使我对飞机材料以及其损伤的检测分析有了更进一步的认识。在此，我对教员给予我的关心和帮助表示感谢！
最后，谨向百忙之中抽出宝贵时间评审本论文和参加论文答辩的各位专家、学者们致以最诚挚的谢意！
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