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社区大病门诊政策问答
发布日期：2011-3-24
一、定点在社区卫生服务机构的门诊大病患者，如何结算基本医疗费用？
为加强门诊大病管理，提高服务效率，减轻参保人负担，自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。
凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分。门诊大病患者核定病种的统筹金年度支付限额标准及限额以上报销比例按原规定执行。
二、若定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺药品的，门诊大病患者应如何就医？ 定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。
三、定点在社区的门诊大病患者若因急诊在其他定点医疗机构发生了医疗费，应如何处理？
门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按规定进行即时结算。
四、门诊大病患者可以随时变更定点医疗机构吗？
按照我市医保有关规定，门诊大病患者定点医疗机构确定后，一个医疗年度内原则不允许中途变更。但定点在社区的门诊大病患者，若病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况的，可按规定申请中途变更到上级医院或其他定点社区。因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等疾病的患者从定点社区变更到上级医院的，其医疗年度内在定点社区已负担起付标准的，转医院定点后不再负担起付标准。
五、门诊大病患者选择定点社区作为本人定点可享受哪些优惠待遇？
1、一个医疗年度内起付标准为300元；
2、起付标准以上最高支付限额以内的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工统筹金报销支付92%，城镇居民报销支付70%；
3、医疗费超限额且符合统筹支付范围的，其中参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超出限额标准以上且符合统筹支付范围的医疗费，定点社区的可再报销70%；参保居民统筹支付范围内的自负比例为30%，超出限额标准以上的医疗费不报销；
4、门诊大病选择社区定点，且与该社区签订服务协议的，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。
六、门诊大病定点社区是否须与其它服务协议定点保持一致？
门诊大病患者定点所选社区，必须与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的定点社区相一致（即：均选择同一社区），才能享受“乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%”的优惠待遇，否则不享受该优惠待遇。
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