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行政后勤不良事件上报
一、事件基本情况
报告日期﹡： 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分 日期类型：工作日/周末/节假日
事件发生的场所﹡: □门诊 □急诊 □住院 □手术麻醉 □产房 □医技科室 □公共活动区 □院内其他场所 □院外其他场所 □场所不明
事件经过﹡: 具体描述事件情况 事件级别﹡: 事件发生的原因：具体描述 不良后果﹡：有（具体描述）/无 医疗纠纷﹡：有/无
二、补救措施
三、当事人基本情况（有明确当事人请写出；无明确当事人，此项不填）
所在科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称: 工作年限: 当事人所处的状态: 睡眠不足/体力不足/疲劳/注意力不集中/工作超负荷/工作压力过大/过度紧张/受到恐吓/同事间不和、纠纷/生病/服用药物：（可填写）/当班/非当班/临时替班/非本岗位/脱离岗位/夜间值班/其他状态描述：（可填写）
四、报告者基本情况（此项为选填）上报科室：
岗位类型：医疗/医技/护理/行政/后勤/其他 职 称：
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