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质量管理小组工作会议记录
会议议题：关于迎接民族医院“三甲”检查的工作部署
会议时间：2012-7-27
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人：
王凤
参加人：于文生、段英俊、荷花、王凤、赵立群、张泽峰 会议纪要：
会议首先由科室主任于文生教授通报医院关于创“三甲”工作进展情况及下阶段“三甲”工作的进度计划，并结合科室实际情况将任务落实到每位医务人员。于主任说，医院迎评“三甲”是医院头等大事，院领导高度重视，并强调要充分认识到本次民族医院“三甲”评审工作的紧迫性、重要性和必要性。他要求全科医护人员要认清形势、统一思想，坚定信心，毫不动摇地完成“三甲”评审迎检工作，并通过此次评审提升科室的整体水平，使科室的整体工作再上一个新台阶。其次、成立科室质量控制小组。组长由科主任于文生担任，副组长由护士长荷花担任，组员有段英俊、王凤。
第三、于文生主任重点强调关于“十三”项医院核心制度的学习，并将其落实到实际临床工作中，迎接医院关于核心制度的考试。
第四、于文生主任还强调病例书写应该做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，出院病例应在患者出院3天后完善归档，病案质量由质控小组组长把关，所有出院病例要求达到“甲级”病例水平，确保医院评审时病例项不失分。
于文生主任对各科室提出了相关的要求。他要求全科医务人员要发挥主观能动性的带头作用，全身心地投入到“三甲”评审的准备工作中去；各医务人员要服从院部的领导职能部门的管理，要按照责任书来开展科室的工作，为民族医院的发展做出自己的贡献；各部门要协调联动，相互配合，做好近期工作，打好攻坚战，确保“三甲”评审取得突出成效。
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会议议题：脑外科全体工作人员评“三甲”动员会
会议时间：2012-6-15
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人：
王凤
参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
1、邀请内蒙古医科大学神经外科主任窦长武教授及刘海波教授进行科室建设及医务人员业务学习等方面的交流。
2、于文生主任安排我科护士前往内蒙古医科大学神经外科进行轮训学习。
3、荷花护士长传达“内蒙古国际蒙医医院创三甲动员大会”主要精神： ⑴医院行政领导职责分配； ⑵医院各科室工作汇报； ⑶三级医师查房及病例质量； ⑷护理“三基三严”学习培训； ⑸重点为医院本年的“三甲”评审
4、我院为迎接三甲评审的具体实施方案及时间表。
最后，于文生主任要求全科医护努力查找工作中的不足，尽快整理汇总，积极协调相关科室，加以完善，争取在医院正式开业前将相关环节协调好，为接收病人及开展手术做好准备。
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会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会
会议时间：2012-5-22
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 王凤
参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
会议由于文生主任主持，学习与科室相关的医疗质量管理知识，具体如下：
一、科室医疗质量职责
（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
二、医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）按专科收治病人。
（9）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
质量管理小组工作会议记录 会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会
会议时间：2012-5-22
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 王凤
参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4．病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（6）审签主治医师审查的转科、出院病历。
质量管理小组工作会议记录 会议议题：脑外科医疗治疗管理全体学习会
会议时间：2012-8-25
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
为巩固我院争创“三级甲等医院”创建成果，不断改进医疗质量和提升科室服务能力，2012年8月25日下午，神经外科在六楼示教室召开2012年上半年质量与安全会议。神经外科全体医务人员参加会议，会议首先由科室质控办负责人于文生主任对2012年上半年神经外科质量控制、医疗安全管理及经营管理相关业务工作进行了全面总结和情况反馈；荷花护士长总结了上半年医疗工 作、部署了下半年医疗工作。最后，于文生主任做了重要讲话，要求全体医务人员要不断提升自身管理水平，学科带头人要逐步树立在本院的学术地位，医务人员要在巩固医疗质量、高改进成果的同时，要牢固树立并不断加强医疗安全意识，严格执行医疗核心制度，加强医患沟通，改进医疗服务，为我院晋升三级甲等医院打下坚实的基础。
质量管理小组工作会议记录 会议议题：“神经外科护理治疗控制标准及评价细则”培训记录 会议时间：2012-9-20
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 荷花 参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
为迎接我院三级甲等医院评审，提高我科护理水平，2012年9月20日下午在神经外科示教室由荷花护士长讲解“神经外科护理治疗控制标准及评价细则讲座”（部分内容）。专科护理:
1、分管护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。
2、各种引流管2小时挤压一次或尊医嘱，保持通畅。
3、尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。
4、各种刀口引流液每班记录引流量及性质，引流袋尊医嘱更换并注明更换日期、时间。
5、药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。
6、分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。
基础护理：
1、新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。
2、每周至少更换一次床上物品，污染时随时更换。
3、负责护士姓名在病人房间内有公示。
消毒隔离：
1、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器一周消毒一次。
2、无菌辅料筒每天更换并灭菌。浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/升的消毒液作用30分钟以上。
4、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核菌污染的物品用含有效氯2000mg/升消毒液作用60分钟以上。
5、各班操作前后用含有效氯500mg/升的消毒液擦霉
6、开启的静脉输入液体及抽出的药液超过2小时不得使用。
7、冲药溶媒有开封日期、时间，冰箱保存小于等于24小时。
8、胰岛素冰箱保存，开启后保存时间小于等于1月。
9、专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。
10、持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化器及管道每日更换消毒，用后终末消毒。
11、吸痰器使用时，先放入含有效氯1000mg/升的消毒液再吸痰，禁忌使用时，可先吸痰，再放入消毒液。------------------------------
质量管理小组工作会议记录 会议议题：“神经外科护理治疗控制标准及评价细则”培训记录 会议时间：2012-8-25
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 荷花 参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
12、重复使用的吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/升的消毒液浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
13、使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒引流物。
14、体温表收回后放在含有效氯500mg/升浸泡30分钟将体温表冲洗擦干，干保存。
15、盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次，消毒液每日更换。
16、紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。
17、手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒。
18、平车、轮椅、检查床，每日或用后先消毒后清洁，被体液、血液污染污染时及时消毒处理。
19、治疗室、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。20、ICU每月进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。
护理文书：
1、体温单手术及请假者不写时间。
2、3岁以下小儿只测体温、体重。
3、病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名。
4、腋温37.2℃以上者，每日测4次。
5、凡体温39℃以上要有降温标示，体温骤然上升1.5℃以上或突然下降2.0℃以下，在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”。
6、3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录。
7、临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。
8、手术后的临时医嘱单上不划红线，长期医嘱单上划红线。
9、出院或转科时在临时医嘱单、长期医嘱单上划红线。
10、危重患者护理记录单，一般情况至少每2小时记录一次病情变化。
11、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。
12、一般患者护理记录：入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。
13、护理记录要体现病人感受及专科特点，能动态反应病人病情变化。
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质量管理小组工作会议记录 会议议题：脑外科迎接三甲自评会议
会议时间：2012-10-15
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
为了迎接三级甲等民族医院自评，2012-9-25下午在脑外科主任于文生教授的主持下，举行脑外科迎接三甲自评会议，会议指出我科时间紧、任务重，全科医护人员要在最短时间内按照评分细则要求按质按量完善评审材料。具体内容如下：
1.会议首先由于文生主任宣读了评分细则中关于我科的评分项目；
2、分析现在按照评分细则要求逐项分析我科现在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重点；
3、会议宣布了、科室人员分工，具体如下： ⑴于文生主任：负责科室迎评全面工作； ⑵荷花护士长：科室服务管理方面工作； ⑶段英俊副主任医师：医院科室宣传及评判策划； ⑷王凤医师：医疗质量控制方面工作； ⑸张泽峰医师：病例及科室规章制度。
最后，于文生主任强调，我们要在评中学习，评中改进，评中提高，脑外科全体医护一定要在最短的时间内按照医院要求保质保量完成迎评相关工作。
质量管理小组工作会议记录
会议议题：医院感染管理小组工作职责
会议时间：2012-11-12
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医务人员
会议纪要：
2012年11月12日，于文生主任医师详细讲解了医院感染管理小组工作职责，具体如下：
负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室特点，制定本科室医院感染管理制度，无菌技术操作规程、手卫生规范等卫生制度，并组织实施。1.督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范，做好个人防护。
2.每月对本科室高危环境中的空气、物体表面，医护人员手、使用中的消毒液、无菌物品等进行卫生学监测，并对监测结果进行分析。
3.对本科室医院感染可疑病例及感染环节进行有针对性地目标监测，并采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。
4.对医院感染散发病例按要求登记报告；发现有爆发、流行趋势应立即向感染保健科报告，并协助进行调查；对法定传染病要根据《传染病防治法》要求报告。
5.按要求对疑似或确诊医院感染病例留临床标本进行细胞学检查和药敏试验。6.监督检查本科室抗生素使用情况。7.组织和参加医院感染的培训学习。
8.加强医德医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好卫生员、配善员、陪住、探视者的卫生学管理。
质量管理小组工作会议记录 会议议题：关于脑外科院内感染的病历讨论
会议时间：2013-5-23
会议地点：脑外科示教室 主持人：于文生
记录人： 王凤 参加人：脑外科全体医护人员及护理部护士长 会议纪要：
本次会议针对近期我科住院病人宿梓林与杜平因院内感染死亡进行讨论。首先由主管医师王凤、赵力群进行病历汇报。
段英俊副主任医师进行了关于院内感染的国家级医院的最新管理规定进行了学习，并详细学习了院内感染的定义、传播途径、易于感染的细菌分类及针对不同细菌的防控措施。
于文生主任针对上述因院内感染死亡病例进行具体分析。首先上述死亡二病人均在住院同期感染相同病菌（孢曼不动杆菌），该菌在过去神经系统临床感染病例中少见，主要侵犯呼吸系统，并且在以往感染病例中午广泛耐药性；感染途径主要是接触传播，所以我们应当严格执行手卫生制度，严格按着六步洗手法及外科洗手法进行洗手。
根据医院感染暴发定义，本次感染不属于医院感染暴发，但上述死亡病例有其共同特点：
1、病人病情重，均为脑出血破乳脑室；
2、手术方式：均性血肿清除+置管引流术，由于病情重，留管时间长；
3、基础疾病多：上述二病人均高血压、糖尿病等基础疾病，同时发病后均出现意识障碍，严重的呼吸系统感染，且肺部感染出现在神经系统感染之前。我科采取措施：
1、及时将病人进行分流隔离；
2、并且加强对物品的消毒更换；
3、及时根据细菌培养基药敏结果进行抗炎治疗。
最后，于文生主任强调，在今后临床工作中，我们要严格按着国家卫生部及医院院内感染相关规定进行管控，加强院内感染的理论学习及具体落实，为院内感染在我科少发生、不发生做出努力。
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