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2014年美国成人高血压治疗指南
美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第八次报告（简称JNC 8）于近日在JAMA杂志发表，正式颁布了2014年美国成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Preure in Adults），新指南建立了高血压治疗的临床证据条款和推荐，包含九条新推荐和一项高血压患者治疗流程图来帮助医师治疗高血压患者，以满足更多高血压医务工作者的需要，强调使用最佳的临床证据资料与改善患者临床预后为目标。与JNC7相比，新指南的证据级别更高。JNC8新指南的证据均来自于随机对照（RCT）研究，所有证据级别和推荐均根据临床研究对于人体健康的影响程度进行了评估。美国JNC8新指南的制定对于提高高血压医师诊疗效果、改善高血压患者健康具有极其重要意义。
美国JNC8新指南主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答。临床问题解答如下：（1）、高血压患者开始治疗的时间点。专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90 mm Hg即应开始降压治疗。但新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。（2）、降压目标值。60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg；30岁以下高血压患者治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病或非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。（3）、高血压治疗起始用药。对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI、ARB、CCB及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为CCB或噻嗪类利尿剂。新指南推荐对于高血压合并慢性肾脏疾病（CKD）患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时应该使用ACEI或者ARB类药物以改善高血压患者肾脏功能。以下为九条推荐。
推荐一：对于≥60岁的一般高血压患者，在SBP≥150 mmHg或DBP≥90mmHg时开始使用降压药物治疗，降压目标值为SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg，为强烈推荐——A级专家意见。尽管专家组同意支持推荐1的证据非常强，但有关SBP目标值＜150mmHg的推荐未能达成一致意见。某些专家建议，对大于60岁的个体仍可继续使用2003年JNC7基于专家意见的SBP目标值＜140mmHg。
推荐二：对于
推荐三：对于
推荐四：对于≥18岁的高血压合并CKD患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时即可启动药物治疗，将血压降至SBP
推荐五：对于≥18岁高血压合并糖尿病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时开始启动药物治疗，将血压降至SBP
意见。此项推荐主要解决高血压合并糖尿病成人患者的降压目标。使用
推荐六：对于除黑人外的一般高血压人群（包括糖尿病患者），其初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB。为中等推荐即B级专家意见。上述专家组推荐的4类药物的每一类对总体死亡率和心血管、脑血管以及肾脏病的预后均产生相当的效果，只有心力衰竭例外。在改善心衰预后方面，起初使用噻嗪类利尿药较CCB或ACEI更有效，以及ACEI较CCB更有效。专家组不推荐β阻滞剂为初始降压药物。值得注意的是，多数高血压患者需要一种以上的降压药物才能达到血压控制，虽然该推荐适用于初始降压药物的选择，但专家组建议4种药物也为加用药物的良好选择。另外，该推荐特指噻嗪类利尿剂，包括噻嗪类利尿剂、氯噻酮、吲达帕胺，不包括袢利尿剂或保钾利尿剂。
推荐七：对于黑人高血压患者（包括糖尿病患者），噻嗪类利尿剂和CCB均推荐为一线降压治疗。一般黑人：为中等推荐即B级专家意见；黑人糖尿病患者：为轻度推荐即C级专家意见。该推荐起源于ALLHAT 试验设计的亚组分析资料，为高质量证据。该推荐对黑人患者噻嗪类利尿剂优于ACEI类。该推荐不适合CKD患者，其在推荐八中论述。
推荐八：对于≥18岁的高血压合并CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。为中等推荐即B级专家意见。ACEI或ARB治疗改善高血压合并CKD患者的肾脏病预后的证据为中等质量，该推荐适用于合并或不合并蛋白尿的高血压CKD患者。该推荐专门适合于合并高血压的CKD患者，以及解决特定药物对肾脏病预后的可能效果。AASK试验显示ACEI对CKD黑人患者肾脏病预后的益处，以及提供额外的证据支持该人群使用ACEI。尽管推荐八适用于≥18岁的CKD患者，但无证据支持ACE抑制剂或ARB治疗用于＞75岁的患者。对于＞75岁的合并高血压的CKD患者使用ACEI或ARB治疗可能受益，但是对这个年龄组的CKD患者使用利尿剂或CCB也是一种选择。
推荐九：降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如降压治疗一个月高血压患者仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐六中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如联合应用两种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择增加使用第三种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对于经上述降压治疗措施后血压水平仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生。为E级专家意见。该推荐是基于可证实改善高血压患者预后的RCT临床试验使用的降压策略以及临床医师经验基础上，专家组为配合进一步指导帮助前面八条推荐实施的需求而创立的。
总而言之，2014年美国JNC8新指南旨在努力为高血压患者建立一个相同的治疗目标。尽管JNC8新指南提供了高血压临床患者开始治疗的时间节点、临床治疗用药具体剂量以及治疗目标推荐等，但新指南并不能作为临床医师评价判断及决策的最终替代品，高血压一线临床医生在具体治疗用药时仍需考虑高血压患者的个体化原则。另外，从新指南规范转换为高血压临床诊疗措施的一些环节尚需更为深入研究探讨之。在可预见的未来里高血压治疗仍存较多争议，未来还需更多的大规模临床研究来充实验证。
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