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PTCD术后引流管的护理
一、PTCD 术的定义和手术方式
（一）PTCD 的定义
PTCD 是继经皮经肝胆管造影（PTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。是经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用和胆道梗阻的减黄治疗。
（二）PTCD 的手术方式
是在 X 线或 B 超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管显影，同时通过造影管行胆道引流，由于 B 超检查可以显示扩张的胆管，并可监视穿刺、置管的整个过程，故目前以 B 超引导下穿刺为主。
二、PTCD 的临床意义
PTCD 手术可以减压、减黄缓解症状，改善患者的全身情况；进行择期手术时通过 PTCD 减黄、全身情况的改善可以增加手术的安全性，减少并发症的发生，降低死亡率；对于老年人、体质衰弱的或者全身情况差、重要脏器功能不全的患者则更为适宜先行选择 PTCD 术； PTCD 可以经引流管冲洗，滴注抗生素，以改善感染症状；可以进行多次造影，经窦道取石；另外，还可以通过 PTCD 管留置的导管进行化疗、放疗和细胞学的检查。
三、PTCD 的适应证和禁忌证
（一）适应证
1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流； 2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶性病变)；
3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术； 4.胆道术后胆瘘者，因手术损伤所致的胆管狭窄或肝肠吻合口狭窄者； 5.经其他检查仍不能明确诊断的胆道扩张； 6.协助诊断肝、胆囊及胰腺的病变。
（二）禁忌证
1.碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者； 2.急性化脓性胆管炎感染尚未控制；
3.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者；
4.超声波检查证实肝内有大液平面，包虫囊液皮内试验（Casoni 试验）阳性，疑为肝包虫病者；
5.不能控制咳嗽或呃逆者； 6.病人不合作者。
四、PTCD 术的优点
PTCD 是经 B 超定位，穿刺成功率高，创伤小，病人容易接受； PTCD 的安全性比较大，退黄的效果明显而且迅速； PTCD 适应范围比较广；对于高位胆道梗阻时传统手术难度大且并发症多，PTCD 手术治疗有着较大的优势。
五、PTCD 病人的护理
PTCD 术病人的护理主要包括术前护理、术后护理、并发症的预防和护理以及出院指导。
（一）术前护理
1.心理护理：详细了解病人病情，向病人解释行 PTCD 术的目的、意义及方法，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，增强病人的信心，病人如较紧张可遵医嘱给予镇静剂。
2.完善检查：了解病人有无造影剂过敏，遵医嘱进行相应的检查：主要包括血常规、血胆红素和凝血功能。3.术前用药： 注意观察病人有无出血倾向，遵医嘱给予维生素 k110mg 肌肉注射每日两次。本药需行肌肉深部注射，不同部位轮换，同时推药速度需缓慢，注意观察病人的用药反应。
4.呼吸训练：因人体肝脏位置随着呼吸进行变化，需首先告知病人控制呼吸的重要性，再了解病人的呼吸状况，教会病人如何控制呼吸进行配合。
5.术前备药：可遵医嘱准备止痛药，如哌替啶 50mg。6.术前禁食 4-6 小时。病人有无腹胀、腹痛、恶心等不适。
（二）术后护理
1.一般护理：一般护理主要是监测患者的生命体征，卧床期间协助满足患者的生活需要。术后暂时禁食四到六小时，然后循序渐进增加饮食的种类；进行静脉补液；对病人术后疼痛的评估尤为重要，同时密切观察患者伤口敷料以及黄疸消退的情况，以确定引流术后的效果。
2.引流管护理：保持引流管通畅，避免引流管打折扭曲；根据患者在床上翻身的范围妥善固定引流管；患者下床活动时防止引流袋高于置管处发生引流液的逆流而造成逆行性感染；每日更换引流袋并记录引流量；严格进行无菌操作；密切观察穿刺点周围敷料的情况，防止引流不畅或者引流管脱出；注意观察引流液的性质和引流量。
3.饮食护理：因胆汁流失，病人对脂肪的消化能力明显降低，指导病人少食多餐，从清淡易消化低脂流食逐渐过渡；进食后注意观察病人有无腹胀、腹痛、恶心等不适。
4.心理护理：多数病人术后身上会留置引流管及引流袋，病人会因为担心引流管移位或穿刺点疼痛而引起焦虑心理。责任护士需给病人再次讲解留置引流管的目的，需要留置的时间，减轻其焦虑心理。告知病人管路留置初期，若出现少量的血液为正常情况，避免引起病人的惊慌。病情好转的情况及时向病人告知，增强病人战胜疾病的信心。
（三）并发症的观察与护理 并发症是 PTCD 引流管术后护理的一项重要内容，常见的 PTCD 术后并发症包括胆道感染、胆道出血、引流管阻塞、胆漏、脱管、电解质紊乱等。
1.胆道感染的护理
（1）胆道感染的原因及临床表现：是 PTCD 最常见的并发症，其发生原因是因为引流管与外界相通，增加了细菌进入胆道的机会，且细菌容易聚集在支架或引流管的内壁；手术过程中无菌操作不严格等也是导致胆道感染发生的一个原因之一。感染后会导致菌血症或败血症，病人表现为 PTCD 后 30 分钟至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克。
（2）胆道感染的护理
① 严密观察病人的生命体征，有无腹痛、高热、寒战及意识改变的情况； ② 应用抗生素控制感染； ③ 保持引流通畅。2.胆道出血的护理
（1）胆道出血的原因及临床表现：引流液为血性胆汁，2h 内引流量达 100ml 以上时应考虑胆道出血。胆道出血常与穿刺损伤局部血管有关，也因胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原时间延长有关。急性出血且量大时，病人出现腹痛、腹胀、血压下降、尿量减少；慢性少量出血时，血液进入肠道或凝血块堵塞胆管导致黄疸不退。
（2）胆道出血的护理 ① 发生出血后病人要绝对卧床；
② 严密观察病人血压、脉搏、呼吸、面色和意识状态的变化； ③ 观察胆汁引流的颜色、量的变化； ④ 遵医嘱静脉输注止血药物。3.胆汁渗漏的护理
（1）胆汁渗漏的临床表现：主要是穿刺部位观察到胆汁样的渗出。胆汁渗漏可以导致胆汁性腹膜炎，患者会出现寒战、高热等症状；胆汁的渗出对皮肤刺激可能造成胆汁性皮炎，表现为穿刺处的皮肤发红，病人有瘙痒感。
（2）胆汁渗漏的护理
① 及时更换敷料并注意保护皮肤；
② 严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度、体温波动； ③ 保持引流通畅； ④ 遵医嘱予抗生素治疗。4.导管堵塞的护理
（1）导管堵塞的原因：长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，其原因包括 PTCD 管细长容易扭曲，早期胆汁浓度较高，PTCD 术后出血形成血凝块等。
（2）导管堵塞的护理
① 妥善固定 PTCD 引流管，避免导管受压和扭曲； ② 注意观察引流量和引流液的性质； ③ 管道冲洗。5.导管脱出的护理（1）导管脱出原因
① 术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅。
② 固定不牢：皮肤局部汗液或局部渗出导致敷料粘性下降。③ 患者睡觉时无意识的将导管拉出。（2）导管脱出的预防
① 术中插管的深度适宜可起预防作用；
② 术后妥善固定导管 — 可采用高举平台法固定； ③ 评估患者，夜间睡眠时可适当约束； ④ 做好宣教，提高患者安全意识； ⑤ 加强床头交班和巡视； ⑥ 规范操作。（3）导管脱出的处理
① 及时报告医生，根据脱管程度进行床旁处置或再行重置手术；
② 一般经引流 10 ～ 14 日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在 24 小时内再插入导管。
6.电解质紊乱的护理
若引流量大于 1500ml/ 日，可造成严重水电解质失衡。因此，要注意观察、记录病人胆汁引流量，引流量大于 1200ml/ 日时，需要注意观察病人电解质情况，定期抽血检查电解质，及时调整补液，防止病人出现电解质紊乱。
7.拔管的护理
如果患者生命体征平稳，胆汁引流量在 700 毫升以上，大便颜色转黄，黄疸消退，血胆红素下降，且经夹管试验后患者无不适，生命体征平稳，大便颜色正常可拔管。
（四）出院指导 PTCD 术后病人带管出院，除了要教会病人妥善固定引流管，保持引流管通畅，伤口敷料保持干燥，观察引流量、性状、颜色以及引流量和引流液异常时及时就诊等常规护理外，还应该告知病人在发生以下情况时需要到医院进行处理：
1.出现发烧、寒战，腹胀、疼痛、呕吐等症状时； 2.黄疸复发、皮肤瘙痒、灰色便时； 3.引流管堵塞、脱管时；
4.引流液为血性或胆汁粘稠，管内含有凝血块时； 5.胆汁有恶臭味及化脓物，引流液超过 1000ml 时。
因胆汁流失，病人对脂肪的消化能力明显降低。因此，出院后要指导病人少食多餐，从清淡易消化低脂流食逐渐过渡，进食后注意观察病人有无腹胀、腹痛、恶心等不适的症状。
六、总结
PTCD 术是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，通过将梗阻的胆汁从引流管引流至体外达到减黄的目的，从而改善肝脏功能，减轻患者的全身不适症状，为进一步治疗提供保障。PTCD 术后引流管留置时间较长，护理不当可导致并发症的发生，从而影响疾病治疗的顺利进行。因此，PTCD 术后的护理非常重要。
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