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平卫［2010］10号
转发浙江省卫生厅办公室《关于规范全省医疗机构门诊日志等诊疗记录的通知》
各医疗卫生单位：
现将浙江省卫生厅办公室印发的《关于规范全省医疗机构门诊日志等诊疗记录的通知》转发给你们，请认真组织学习、贯彻执行。
平湖市卫生局 二〇一〇年一月十四日
主题词：诊疗记录 规范 通知
平湖市卫生局办公室
2010年1月14日印发浙江省卫生厅办公室文件
浙卫办疾控[2009]48号
关于规范全省医疗机构门诊日志等
诊疗记录的通知
各市、县(市、区)卫生局，省级医疗卫生单位：
门诊日志、出入院登记、检验和影像科室登记是医疗机构最基本的日常工作记录，也是十分重要的信息来源。卫生部对门诊日志等记录的项目设置和使用要求有明确的规定。10月下旬，卫生部传染病网络直报质量督导检查组对我省部分医疗机构进行了现场督导检查，发现医疗机构诊疗记录普遍存在项目设置缺项、登记漏项、填写不详细等问题。为进一步规范医疗机构诊疗记录，特提出以下要求：
一、门诊日志至少包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等11项基本内容。
二、出入院登记至少包括病人姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡日期)等12项基本内容。
三、检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期等；影像科室(含放射科、B超室等)检查登记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等内容。
四、各类诊疗记录本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项，信息填写应详细。例如：现住址须填写到门牌号或村组。
五、接通知后，各地要根据以上要求，组织辖区内各级医疗卫生机构对所使用的纸质或电子门诊日志、出入院登记本、检验科登记本、影像科室登记本进行查漏补缺，并做好医务人员的相关培训。
六、各地卫生行政部门要加强对辖区内医疗卫生机构门诊日志等诊疗记录本规范使行用情况的督查，发现问题及时进行整改。
浙江省卫生厅办公室 二〇〇九年十二月二十一日
主题词:诊疗记录 规范 通知
抄送：各市及义乌市疾控中心 浙江省卫生厅办公室
2009年12月21日印发 3
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