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胆道疾病病人的护理查房
护士长介绍本次查房目的： 通过本次查房，让大家知晓本疾病的相关知识，能够和大家共同探索学习，以提高护理人员胆道疾病病人护理的水平，开展中医护理技术，以更好的服务患者，促进患者康复，进一步规范中医整体护理查房流程。
一．介绍病情及相关治疗
（一）一般资料
患者薛群,女,58岁，住院号:00007386 入院诊断：
1、胆囊结石伴急性胆囊炎
入院8小时前病人无明显诱因出现突发右上腹痛持续性疼痛，不伴呕吐、腹泻及发热，也无皮肤巩膜黄染，自行口服药物（具体不详）后症状无明显缓解，疼痛有所加重，但疼痛仍无放射，不伴呕吐、发热。来我院就诊，做超声提示肝囊肿、胆囊结石伴急性胆囊炎。门诊以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收入我科。于2016年11月14日 13:25在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中诊断：1.胆囊结石伴急性胆囊炎2.肝囊肿3.急性肝功能不良。术中出血量约10毫升，输入1500毫升，其中输血0毫升。术后第一天，患者未诉特殊不适。查：生命体征平稳，伤口敷料清洁干燥，未见渗血渗液，皮肤巩膜无黄染，余查体无特殊。现治疗以抗炎、对症为主，嘱患者少量流质饮食，继观。2016-11-17 08:37患者诉肛门已排气排便。余查体无特殊，要求出院休养，嘱其出院后注意休。
（二）入院查体
T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,急性病容,表情自如，被动体位，步态正常，神志清楚，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy's征阴性。舌淡红，苔黄，脉弦细。辅助检查:腹部B超示：多发性肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊多发性结石。
（三）既往史：平素健康状况良好。无家族遗传病史。
过敏史：否认药物、食物、磺胺类药物、青霉素、庆大霉素、头孢菌素、链霉素过敏史,预防接种史不详
（四）中医辩证
中医诊断：胆胀（湿热蕴结证）西医诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎
患者中年女性，起病急，病情平稳，病程短。因“右上腹疼痛8小时”入院，属中医胆结石，舌红苔黄腻，脉弦皆由于湿热蕴结煎熬胆液，杂质结为砂石而致，砂石阻滞，气机不畅，不通则痛，脉弦主气机不畅，舌红苔黄腻主湿热，乃湿热蕴结之证
（五）诊疗计划：
1、外科护理常规，二级护理，禁食；
2、积极完善相关术前检查，3、暂予以抗炎、解痉、抑酸对症治疗，请上级医师查房指示下一步治疗方案。
4、若无特殊，完善相关术前准备，如：术前禁食、禁饮；划好术区标志线。二．护理评估
1.病史：否认家族内遗传性疾病病史。
2.生命体征：T：36.2℃ P：93次/分 R：20次/分 BP：152/95mmHg 3.四诊内容：发育正常，营养中等，急性病容，被动体位，扶入病房，查体合作，问答切题。全身皮肤黏膜温度正常，未见黄疸，肝掌及蜘蛛痣。，舌淡红，苔黄，脉弦细。4.患者对疾病部分了解，有职工医保。三．护理诊断
1)舒适度的改变 与胆囊积液周围组织炎症疼痛有关与切口疼痛有关
2）焦虑 与环境陌生及担心疾病预后 3）潜在并发症 与出血，胆瘘，感染有关 4）自理能力下降 与术后卧床，切口疼痛 5)有体液不足的危险 与禁食有关
6）有皮肤完整性受损的危险 与术后期卧床 7）知识缺乏 与缺乏疾病防治及康复相关知识
四、护理措施 1）舒适度的改变
1.及时告知医生遵医嘱给消炎利胆解痉止痛药，观察效果疼痛。鼓励患者表达自己的想法，尽可能满足患者合理需求。
2.病人术后返回病房后麻醉未醒时去枕平卧位，头偏向一侧，指导患者床上活动四肢，家属可给予按摩。
3.家属陪伴身边，采用转移注意力的方法，如聊天，听音乐。2）焦虑
1.热情接待患者，介绍病区环境，规章制度，主诊医生及管床护士，消除陌生感。
2.多接触病人，主动与病人交流，鼓励其讲述心中的感受，给予理解与安慰，以缓解其紧张情绪。
3.向病人家属讲解进行手术的必要性，帮助其正确对待疾病。4.鼓励家属，给予精神、心理上的支持。
5.安排明亮、舒适的病房增进病人的休息质量，避免一些不良刺激。3）潜在并发症：
1、遵医嘱合理应用止血药，抗生素
2、保持术区敷料的干燥，观察敷料渗血情况。4）自理能力下降
做好口腔会阴护理，按要求巡视病房，及时发现患者需求。鼓励病人力所能及的情况下自我护理，充分发挥主观能动性。
5）有体液不足的危险
密切观察生命体征，遵医嘱补液 术后遵医嘱流质-半流质-软食，及时查看辅助检查，血常规，生化，血淀粉酶等。加强营养支持。
6）有皮肤完整性受损的危险
向病人及家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施。保持皮肤及床单位清洁。7）知识缺乏
1.给患者讲解疾病术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。
2.向患者介绍相关药物的作用以及注意事项。3.给予出院指导，嘱定期复诊，不适随诊。
五、护理评价
1、患者诉疼痛减少，腹痛程度减轻，舒适度基本得到满足。
2、患者焦虑情况减轻，积极配合治疗。
3、患者暂未出现并发症。
4、病人住院期间的需求基本得到满足。
5、患者水电解质平衡，生命体征平稳。
6、住院期间病人皮肤完整。
7、患者了解注意事项，积极配合治疗。
六．健康指导
1、饮食宜少食多餐，每天4-5餐为好。
2、少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏，蛋黄等胆固醇高的食物多吃蔬菜水果。
3、忌食辣椒浓茶咖啡。
4、注意劳逸结合，避免过度疲劳。
5、如发现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，乐观开朗。七．疾病相关知识 胆道疾病临床表现
概述：胆道疾病常见的有急慢性胆囊炎、胆管炎、胆囊结石。其主要症状有①腹痛（胆绞痛）。表现为较为剧烈的阵发性右上腹绞痛，并可感到右肩背部疼痛，疼痛常发生在进食油腻食物后或身体的颠簸后。②一般消化道症状。如腹胀、嗳气、厌油。③急性炎症时发生寒战高热。④由于结石阻塞胆道而引起胆汁排除不畅，导致皮肤或巩膜黄染，并伴有皮肤瘙痒（腹部B超检查是诊断这类疾病最简便、无痛、有效的方法）。
治疗方法：对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，不需立即行胆囊切除，只需定期观察和随访，但有下列情况时，应及时考虑手术治疗：①口服胆囊造影胆囊不显影；②结石直径超过2—3cm；③合并瓷化胆囊（即瓷性胆囊,是对胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的特殊形状的胆囊的一种指称，瓷性胆囊均易伴发胆囊癌）；④合并糖尿病者在糖尿病已控制时；⑤有心肺功能障碍者。因后两种情况，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。对于年老，有严重心血管疾患等不能耐受手术的病人，可考虑溶石疗法。目前溶石治疗的药物主要是鹅脱氧胆酸和其衍生物熊脱氧胆酸。治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。
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