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腹股沟疝无张力修补术并发症的预防（附501例分析）
杨治 张光军 蒋叶平 张平 瞿军
摘要 目的: 分析腹股沟疝无张力修补术后并发症的原因和防治措施,探讨耻骨肌孔(Fruchaud 孔)修复对防止疝复发中的作用。方法: 从2007年1月至2009年12月, 我院普外科共501例腹股沟疝病人行无张力修补术, 其中232例采用疝环充填法术式, 269例采用腹膜前修补术式；观察随访病人术中、术后并发症及复发率。结果:两种术式在手术时间上无明显差异；疝环充填法术式和腹膜前修补术式术后的异物感、疼痛及复发率分别为3.9%与1.5%；0.01%与0.00%；差异有统计学意义。结论:腹膜前修补术通过对耻骨肌孔的修复构成完整腹股沟管后壁有效预防疝复发，轻质网片可减轻术后局部异物感、疼痛等。
关键词
腹膜前 无张力 疝修补术 耻骨肌孔
The prevention of complications of Tension-free hernioplasty(501 example analyses attached)Yang Zhi, Zhang Guangjun, Jiang Yeping, Zhang Ping, Qu Jun, Department of General Surgery, Fengxian Branch of Shanghai No.Six Hospital, Shanghai 201400, China
[Abstract] Objective: To study the function of preperitoneal repair to prevent complications like hernia recrudescence.Method: From January, 2007 to December, 2009, altogether 501 patients with inguinal hernia took tension-free hernioplasty, among whom 232 patients took hernia link backfilling, while 269 others took preperitoneal repairs.Find out complication and recurrence rate of the follow-up patients in operation and after operation.Result: The follow-up findings show no obvious differences between the two operation techniques in surgery time, complications in operation(hemorrhage, blood veel neurotrosis, urinary bladder damage)and postoperative complications(varicosity and scrotum fluid accumulation and cut infection)(P>0.05)But patients taking preperitoneal repairs suffer le foreign body sensational pain and recrudescence than those taking hernia link backfilling(P
[Key words] preperitoneal, Tension-free, hernioplasty, myopectineal orifice
自1997年以来开无张力腹股沟疝修补术，因其术后疼痛少、复发率低等优点为广大医生所接受；
[1]虽然较传统疝修补术后复发率为10% ～15% 的低，无张力腹股沟疝修补术的复发率为0.1～[2]2.3%；究其原因主要是认识、技术的不足,其中耻骨肌孔(Fruchaud 孔)修复是该手术技巧的一个关键，而选用轻量网片避免术后切口处异物感、疼痛等。我院2007.1～2009.12 年共收治腹股沟疝501例行无张力疝修补术,其中269例施行耻骨肌孔的修复,无1 例复发。1．临床资料
1．1一般资料 全组501例, 采用疝环充填法治疗232例，男201例,女31例，年龄22～86 岁, 平均59.65 岁；采用腹膜前修补法治疗269例，男228例,女41例,年龄18～93 岁, 平均57.37 岁。病程2周～20年，中位在４.3月。表现为右下腹痛、胀伴肿块。07、08、09年疝环充填组分别为80、67、85例；腹膜前组为29、81、159例。两组资料在疝的分类、疝的分型及合并症等方面无统计学差异（分别见表
1、表2）。
1.2修补材料 232例用北京天助畅运医疗公司生产的聚丙烯编织而成的锥形网塞及成型补片疝环充填组（D7.2型号），269例用该公司提供的聚丙烯编织网片D-10型（轻量网片D-8型）及成型补片腹膜前组（D-10或D-8型号）。
表1 疝的分类
斜疝 直疝 股疝
疝环充填组D7.2（例）腹膜前组D-10/D-8（例）P值 125 45 26
51 32
P>0.05 P>0.05 P>0.05
嵌顿疝 马鞍疝 复发疝 合计 25 5 6 232 29 8 8 269（D7.2）(%)(n=232)
10 31 19 81 15
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
（D-10/D-8）(%)
(n=269)
13 38 23 85 20
(13.8)(33.8)(47.6)(4.8)
(14.1)(8.6)(31.6)(7.4)表2 两组疝的分型及合并症
P值
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05
P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 疝分型
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 合并疾病
前列腺增生 慢性阻塞性肺病
高血压 糖尿病
(17.2)(34.5)(44)(4.3)
(13.4)(8.2)(34.9)(6.5)1.3方法
采用持续硬膜外或蛛网膜下腔麻醉。常规切口4cm（现内侧点改为在耻骨结节上、内1.5cm,使切口接近皮纹并变小），逐层切开分离,切开腹外斜肌腱膜后，连同提睾肌一起游离精索（女性与子宫圆韧带或股环处找到疝囊并处理）,看清精索后方的腹横筋膜及内环,明确是直疝、斜疝及股疝，分别处理疝囊。如斜疝则切开近内环处提睾肌,游离疝囊至颈部。疝囊小者, 游离后通过内环反纳入腹腔;疝囊较大者, 横断之, 远端仔细止血后旷置, 近端疝囊缝扎后回纳入腹腔。若为直疝, 在回纳疝囊后, 用可吸收线缝补腹横筋膜而缩小疝环。疝环充填法：填入网塞（根据内环大小保留花瓣数量），充填物外叶瓣与疝周围坚韧组织缝合固定, 一般斜疝固定4～ 6 针, 直疝6针即可,固定后嘱患者咳嗽检查充填物位置是否恰当。腹膜前组：切开疝囊颈部的腹横筋膜，分离腹壁下动静脉并牵引，沿疝囊颈部四周作大于直径10cm腹膜前游离，将疝囊推入腹腔，拉钩向内前侧牵及术者下压腹膜疝囊，于腹壁下动静脉由外向内置入腹膜前网片（内侧达腹直肌后缘，下方达耻骨梳），直至完全覆盖耻骨肌孔平面。缝合切开的腹横筋膜，可作连续折叠缝合，并较松弛地将定位带分别上下固定与联合肌腱和腹股沟韧带。
最后在精索后平铺成型补片，精索外侧剪开补片（女性可腹外斜肌腱膜下平铺），分别于耻骨结节、陷窝韧带及腹直肌外缘固定3针，然后分别腹股沟韧带和联合肌腱松弛缝合1～２针，精索外侧各缝1针以缩小内环，最后缝合各层。2.结果
全组501例均随访,采用门诊复查和电话，随访时间为6～42个月, 两组情况如下。表3 手术时间和术后并发症
平均手术时间(分)术中并发症 出血
血管、神经损伤
疝环充填组（D7.2）
(%)(n=232)75.6 3 0
腹膜前组（D-10/D-8）
(%)
(n=269)
(14.4)(2.6)(0.7)
χ
2P值
88.3
(9.9)28(1.3)7(0)2
P>0.05
0.033 0.855 0.525 0.469 0.367 0.545
膀胱损伤 术后并发症 精索、阴囊积液
切口感染（）异物感、疼痛 复发 18 4 21(7.8)(0.4)(3.9)21 6 4(7.8)(2.2)(1.5)0.000 0.984 0.007 0.933 15.036 0.000 8(2.2)0(0)7.360 0.007 3.讨论
随着近年来无张力疝修补术越来越广泛的开展，充分感受到这种手术方法带来的优势（手术简便、术后恢复快、疼痛少、复发低等），为取得良好而长期的效果，对手术的并发症应予以足够的重视。我们认为术中、术后并发症通过提高解剖认识、改善手术技巧绝大多数避免，但手术区域异物感和疼痛、复发率却难以完全避免。据王云霞等报道术后出现并发症17例(5.67 %),其中术
［3］后切口疼痛12例(4 %),阴囊肿胀4例(1.34 %),切口感染1例(0.34 %)，无复发病例。
术中出血两组分别23、28例，虽然统计学上无意义(P>0.05)，但从手术操作上来讲，腹膜前组因要创建大于直径10cm腹膜前间隙，在起初的手术容易发生，以后手术熟练之后就避免了。
血管、神经损伤和膀胱损伤，两组分别前者为3、7例，后者分别为0、2例，均与解剖不熟悉、手术粗糙有关，而腹膜前组更易发生，与创建腹膜前较大的间隙有关。血管、神经损伤多发生手术初学者或嵌顿疝，两组统计学上有意义(P0.05)。
术后的精索、阴囊积液及切口感染，两组分别前者为18、21例，后者分别为4、6例。前者两组差不多(P>0.05)，多是嵌頓性疝和巨大疝；后者均是急诊手术，与止血不完善有关，而与术式无关(P>0.05）。
异物感、疼痛和复发率，两组分别前者为21、4例，后者分别为8、0例，经t检验，均有统计意义。首先，疝环花瓣充填对一些腹壁瘦弱者不适应（发生21例多为瘦弱体型），若缝合固定较紧更容易出现（早期开展的15例缝合较紧）；腹膜前组4例局部不适感均为早期使用的D-10型，后来改用D-8型的不适感就没有了。
术后复发率是件麻烦而头痛的事情，尤其在当今严峻的医疗市场，我们应引起足够的重视避免发生。本组共有8例复发，均是疝环充填组，通过手术证实4例马鞍疝、3例复发股疝、1例疝环固定不牢靠而复发斜疝。腹膜前组无1例复发，因为网片全覆盖了耻骨肌孔，复发率明显降低，国内3年[4]后复发率已下降至0.89%。
构成腹股沟管后壁的腹横肌层内侧下缘部分与腹股沟侧的肌层是不连续的，腱膜纤维也相互分
[5]离,仅为一层腹横筋膜，斜疝、直疝、股疝均为发生在此区域内的不同部位的缺损。肌耻骨孔（Fruchaud孔）就是这里的薄弱区域，其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌围成的区域。因此，要用足够大的补片来加强腹横筋膜，从内
[6]侧覆盖整个肌耻骨孔而使整个区域得到加强，是目前疝外科修补手术的基石。传统的各种疝修补术是加强腹股沟管前后壁，其下界是腹股沟韧带, 而肌耻骨孔的下界是耻骨梳韧带，腹压直接作用于此（该处又是将股疝发生区域），补片置于肌耻骨孔处符合修补要求，同时覆盖了内环和直疝三角，从而达到真正的修补了“缺损”根本上降低复发率。同时修补必须达到“无张力”，并不意味着让腹横筋膜松弛、膨出。通过切开部分腹横筋膜使网片平展于腹膜前，然后尽可能连续缝合缩小内环,通过补片周围及其网孔内部的纤维原细胞的反应,形成一层致密的纤维结缔组织层,加强了腹横筋膜。同时将定位带上下固定。疝环充填式虽然也能达到耻骨肌孔平面的修复，但其大小所限，不能完全有效加强或替代腹横筋膜，所以也不能行肌耻骨孔全修复，存在潜在腹股沟疝复发的可能，同时网塞的挤压亦可引起局部不适。
要做到耻骨肌孔平面的精确修复,仍要强调精细、按层次解剖,不能因无张力疝修补术简单而忽略手术技巧的应用。这样我们可以避免许多术中、术后的并发症，使手术接近完美，一劳永逸。
参考文献
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