某化工厂事故.9~.2由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“化工厂安全事故案例”。
生命至高无上 安全生产第一
新乡XXX有限责任公司 安全生产事故汇编
编写单位：安全环保部
编写时间：2013年2月1日
生命至高无上 安全生产第一
序 言
化工是一个高危行业，高温、高压、易燃、易爆、有毒等危害有害因素时刻伴随在生产过程中。在化工生产活动中，各种各样的事故总是时有发生，防不胜防。XXX作为一个新企业，人员设备的磨合尚在早期事故多发期，稍不留意就会酿成事故，给企业和相关人员造成巨大的经济损失和无法弥补的伤害。
鉴于安全事故学习的重要性，我们特意针对近期XXX生产安全事故以及近年来相关企业安全事故，汇编在一起以供大家学习。这些事故的责任者、受害者、当事者往往是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都可能会造成人员的伤亡、设备的损坏或不同程度的经济损失。吃一堑长一智不是真本事，吃别人的堑长自己的智才显大智慧。通过对相关事故案例的学习可以使我们知道哪些是正确的和错误的行为，事故的原因是什么；如何才能少犯错误，避免事故的发生；使管理更合理、操作更规范；尤其能使我们变得更加明智、更加聪慧.希望大家工作之余能够认真地学习每一个事故案例，要努力从每一起事故中吸取教训，增长知识，对照自身的工作行为或习惯，更加严格的要求自己，在今后的工作中自觉地遵章守纪。您的安全将是您最大的福利，公司安全稳定的生产也是我们最大的心愿。
最后，让我们在公司的正确领导下，牢固树立“生命至高无上，安全生产第一”的安全理念，以战战兢兢如履薄冰的工作态度做好XXX的安全生产工作。
生命至高无上 安全生产第一
第一部分：XXX2012年9月~2013年2月事故
1、甲醇合成气压缩机带甲醇事故报告........................52、12月6日热电3.8MPa蒸汽管网安全阀起跳事故调查报告.....73、12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告...................84、12月18日气化B炉停车事故调查报告....................125、关于空分装置电伴热打火事故报告.......................146、甲醇厂12.11硫化氢中毒事故报告.......................167、热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告......198、关于“12.18”气化污水进入雨水系统排放的事故通报......219、液氧泵电机轴承抱死事故报告...........................2310、气化1月2日B炉跳车事故调查报告....................2411、甲醇1月29日变换废水管线严重变形事故调查报告.......2612、2013年2月7日甲醇分厂变换炉带液垮温事故调查报告....2814、2月9日气化粑料机跳车事故调查报告...................3115、变压吸附4#H2吸附真空泵轴承异常抱死事故分析.........3316、2#二氧化碳压缩机十字头异常断裂事故分析..............34
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第二部分：其它企业事故
17、某化工厂无票作业造成系统停车........................3618、某化工厂高压灰水泵带地刀合开关引....................3719、某化工厂冲洗水洒在设备主电机上造成系统跳车..........37 20、2月17日三人煤气轻微中毒事故........................3821、违反动土证要求造成通往600#一楼的电缆和电话线挖断....3922、某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故 4023、某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析..4224、变压吸附装置一氧化碳中毒事故........................44
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第一部分：XXX2012年9月~2013年2月事故
1、甲醇合成气压缩机带甲醇事故报告
一、事故单位：XXX甲醇分厂
二、事故时间：2012年12月4日
三、事故地点：甲醇合成气压缩装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
甲醇分厂12月3日晚20:00开生产调度会时分厂许志红副厂长接生产部通知，甲醇分厂于12月5日0:00变压吸附产出合格CO、H2并具备向乙二醇供气条件。许厂长开完调度会及与分厂支部副书记安涛商议开车事宜经商议并与胡志远联系定于12月4日上午10:00变压吸附接气，同时安涛给技术员李建峰安排低温甲醇洗C2202塔投用时间，决定于12月4日夜班下班前（8:00）将C2202塔投用。12月4日早上6:15准备投C2202塔，经过准备检查6:35开C2202进料阀两圈向C2202塔建立液位，6:39液位开始上升，6:48液位19.51%，6:52C2202液位满量程，投用P2210泵，在7:03出现液泛现象。合成气压缩机6:59蒸汽压力3.58MPa，7:03降至3.194MPa，7:07合成气压缩机一分开始带液，7:23一分满液位。7:10左右安涛赶到中控室后经询问操作人员和查看监控画面对发现机组转速波动和一分带液。7:17通知调度切合成气压缩机一入大阀，改由低温甲醇洗后放 5
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空，压缩机组转速恢复正常。由于PV21025阀门内漏各工序放空量较大，主火炬压力升高，窜至液硫池V2108导致压力持续上升，7:21PV21025压力升至179.77KPa，造成液硫池盖板破裂，硫回收停车。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：损失甲醇产量80吨
九、事故原因分析：
（一）直接原因：低温甲醇洗操作失误，操作人员未及时发现低温甲醇洗V2210和合成气压缩机一入液位上涨，进行必要的工艺调节操作。
（二）间接原因：
1、甲醇厂管理不到位，在投用C2202塔上技术培训未跟上，未按要求办理开停车确认单；
2、操作上存在侥幸心理，从领导到员工思想上不够重视；
十、事故责任认定及处理建议
生产副总兼甲醇厂厂长段志广负管理责任处罚500元，甲醇厂副厂长安涛具体负责甲醇厂的生产管理工作处罚300元，甲醇厂副厂长许志红具体负责低温甲醇洗工段的生产管理工作处罚200元，技术员李建锋技术方案和投用2B塔确认工作未到位处罚100元，当班班长董善雷管理和操作不到位处罚100元。
双基考核扣甲醇分厂2分
十一、事故防范和整改措施
1、制定专门的开车确认表，细化至现场手阀具体开度以及跟中控需 6
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协调内容；
2、制定并下发C2202塔投用操作具体方案和操作注意事项；
3、本周内将各装置存在隐患排查一遍，报生产、安环部；
4、加强事故案例培训学习，加强技术培训，每次轮班由技术员组织培训、并进行考试、考试不合格调离本岗位；
5、硫回收技改前将去主火炬阀门关掉，避免发生串气事故。
6、加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，杜绝麻痹思想。
2、12月6日热电3.8MPa蒸汽管网安全阀起跳事故调查报告
一、事故单位：热电分厂
二、事故时间：2012年9月6日
三、事故地点：3.8MPa蒸汽管网安全阀
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过
2012年12月6日，热电动力装置运行正常，晚上22:28分3.8MPa蒸汽管网压力突增至4.7MPa，造成安全阀起跳，经DCS操作员记录查证，记录显示22:25分，9.8MPa减3.8MPa减温减压器调压阀突然从开度36%开至100%，造成安全阀起跳事故。
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七|、事故伤亡情况：无
八、事故损失：无
九、事故原因分析
（一）直接原因：
1、操作工在调节其他参数时，误动9.8MPa减3.8MPa减温减压器调压阀。
十、事故责任认定及处理建议
当班班长秦英负管理责任处罚100元；主操张杰处罚50元。
十一、事故防范和整改措施
1、通过此次事故，组织全体员工学习，严格工艺操作确认，防止误操作事故发生。
2、热电减温减压器投自动模式，防止事故发生。
3、加强管理，提高所有干部、职工责任心意识。3、12月7日气化A、B炉跳车事故调查报告
一、事故单位：XXX气化分厂
二、事故时间：2012年12月7日
三、事故地点：气化装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2012年12月7日4:00气化胡小磊向调度反映12XV2121、2120泄压阀打不开，随时通知仪表进行阀门检修，此时B套通过12XV2118、生命至高无上 安全生产第一
2122进行泄压，调度根据气化中控料位显示判断问题不严重，故未及时向相关领导汇报，至早8:00夜班下班时，12XV2121、2120仪表未检修好，气化、仪表分别向下班交代白班处理，白班接班后8:05发现V—1203B低低料位出现，为避免跳车，立刻开始赶料。粉煤锁斗12XV2122/2120故障无法打开（仪表现场进行处理），只能通过12XV2124/2118进行泄压，锁斗泄压缓慢。V1202泄压完毕卸料后随即进行快速充压，此次下料期间出现多次架桥。完成下料后通过曲线查询判断V—1203B料位为虚料位，锁斗迅速开始通过上述泄压步骤泄压赶料。9:04分在二次充压完毕时13XV2120未给打开信号突然开启。直接导致V1203B与V1202B平衡管线切断阀锁死无法打开，在联系DCS强制12XV2120信号时3#煤线断煤，13FV2301全开后无量通过，造成氧煤比高高B炉跳车。
B炉跳车后全力保障A炉正常运行。9:05分系统压力出现大幅波动，随时气化通知调度，要求自己控制A炉压力，调度未同意。此时除系统压力波动较大外，V—1203A与气化炉压差13PDIC1128波动较大、激冷水量13FI1008波动大、氧量波动到17700Nm³/h，整个系统持续恶化。9:17分再次通知调度接管压力，经调度许可后立即调整A炉压力，此时氧量已减至12100Nm³/h，期间气化炉压力一直0.2-0.3Mpa波动，由于压力频繁波动，V1203频繁出现大幅充泄压，V-1203A压力波动大，充压泄压阀无法跟踪上，9:24分气化A炉因V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车。
七、事故伤亡情况：无
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八、事故损失：影响产量401吨
九、事故原因分析：
（一）直接原因：
1、B炉跳车直接原因：
（1）V1203B料位过低，12XV2121、2120阀门检修无法正常使用，造成3#煤线断；
2、A炉跳车直接原因：
（1）B炉跳车后，A炉压力长时间波动，导致整个系统恶化，操作工调节不及时；
（2）12PDIC1128波动过大且过于频繁，V1203频繁出现大幅充泄压，造成V1203压力过低触发13PDY1133LL联锁跳车；
（二）间接原因：
1、操作员自身对V1203存料估计不足，造成V1203虚料位时间过长；
2、在V-1203料位不足时，未引起操作员的重视，处理速度慢。
3、仪表对阀门故障了解程度不够，未采取有效措施及时处理故障，延误检修时间；
4、调度和气化当班人员对B炉12XV2121、2120阀门检修认识不到位，没有认识到问题的严重性，并及时向相关领导汇报；
5、操作工操作上存在侥幸心理，人员责任心不强；
6、未严格执行化工岗位交接班制度，跟踪问题不彻底，事情没解决没落实之前，不能交接班；
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7、B炉跳车后，A炉压力波动较大，没有引起领导和员工的足够重视，紧急情况下以保气化炉稳定为主；
十、事故责任认定及处理建议
1.总经理助理兼气化厂厂长刘金贵负有管理责任处罚500元；调度未按调度汇报程序及时汇报，生产部副部长赵韵负管理责任处罚300元；调度曹泽礼未按调度汇报制度及时汇报处罚100元，当班调度李胜、尹擘对B炉跳车后，A炉协调处理不及时各处罚50元，气化胡小磊对B炉12 单元架桥，V1203存煤不足认识不到位，处理不当处罚50元，气化班长杜书昌未及时向分厂领导汇报处罚100元；气化A炉跳车，分厂副厂长侯卡立、班长马超处理不及时各处罚100元，电仪气化班组孟昭、龙战阀门处理不及时又未及时汇报分厂领导各处罚50元。
事故防范和整改措施
1、严格执行化工岗位交接班制度，对V1203等料位具体指标要求纳入交接班内容；
2、提高操作工操作技能，加强专业技术培训，每次轮班由技术员组织学习，提高其对事故的判断及应急处理事故的能力。
3、发生意外情况时，操作工需尽快与当班调度及分厂领导汇报，由当班调度和分厂领导协调解决。
4、当一台炉紧急停车后，气化以保气化炉为主，第一时间接管控制压力，避免因系统压力波动过大造成的一系列不安全连锁因素，同时保证公用工程系统稳定。
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5、气化制定单炉跳车时的处理预案，并对每个班组进行培训，使个单元主操明白在发生紧急情况下，各自的任务，如何操作。
6、分厂组织对其他事故案例及事故预案进行系统学习，防止在以后的工作中发生其他事故。
7、加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，提高责任心，杜绝麻痹思想；
8、加强沟通，增强团队协调意识，保证装置稳定运行。4、12月18日气化B炉停车事故调查报告
一、事故单位：XXX气化分厂
二、事故时间：2012年12月18日
三、事故地点：气化装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2012年12月18日13:00，气化11、12单元中控副操侯靖尧发现B炉V-1202B向V-1203B下料因架桥严重难以下料，13:30分V1203B出现低低料位，立即向当班调度和班长汇报，13:32调度曹泽礼去气化中控室询问，班长杜书昌汇报V1203B低低料位消失，抓紧赶料，没觉得情况严重，13:38分调度向赵部长汇报V1203B出现低低料位，气化正在处理，13:41分气化班长杜书昌要求V1203B低低料位跳车需解除，调度同意，13:45分V-1203B在没有出现LL料位的时候B 12
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炉1#断煤（在此期间LL料位偶尔闪现下），马上通知调度B炉随时可能停车，然后当班班长杜书昌立马手动加大2#和3#线的量，并让主操赵金光快速的减少B炉的氧量，持续了4分钟左右，13:48分2#线也出现了断煤，为了保护气化B炉通知调度B炉停车并紧急手动停车。停车后让13单元副操田静看着B炉保压吹扫，其余人员调整A炉，以免出现其他意外情况，A炉正常后B炉开始降压吹扫。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：影响产量156吨
九、事故原因分析：
（一）直接原因：
1、气化B炉V-1202B向V-1203B下料不畅，破桥时间太长，造成V1203B粉煤给料罐实际料位不足，煤线断煤停车；
（二）间接原因：
1、当班副操侯靖尧发现V1202B架桥现象未引起足够重视，及时向主操，班长汇报，觉得自己能处理；
2、气化11、12单元分工不明确，一个人负责两套装置下料；
3、班长对V1203罐虚假料位估计不足，过度相信仪表显示值，未及时与仪表沟通确定料位；
十、事故责任认定及处理建议
气化12单元当班副操侯靖尧处理问题不到位、汇报不及时处罚50元，12单元职工分工不明确，问题处理不及时班长杜书昌处罚200元，跟班技术员王雨工作重点不明确，未及时发现系统隐患避免B炉 13
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停车处罚200元，气化分厂管理不到位气化厂副厂长侯卡立罚200元，厂长刘金贵各处罚300元。
十一、事故防范和整改措施
1、气化分厂将气化从原始开车到现在所发生的所有事故进行汇总、打印，放至各岗位学习；
2、当出现架桥现象需赶料时，赶料过程要打手动控制充压，加快充压速率，气化技术员王雨将赶料具体措施写文字版放至岗位学习；
3、出现架桥现象后，每次下料必须保证下完，不能累加，累加料位计容易出问题；
4、在中控准备个下料记录本，记录每次下料的时间、重量以及气化炉消耗的煤粉量，当出现虚假料位时，操作工可以通过计算煤量来确定料位计准确程度，将煤线流量与每次下料量进行对比估算出V-1203实际料位；
5、岗位间要加强配合，发现问题分厂领导、班长要起带头作用，将工作重点落实到位；
6、加强技术培训，技术员带头摸索，出现问题先从自身分析原因，积累经验。
5、关于空分装置电伴热打火事故报告
一． 事故发生时间：
2012年12月27日下午约17时
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二． 事故发生地点：空分压缩厂房东北角管廊上方约8米处。三． 事故经过：
27日下午约17时，安环部人员高建在空分现场巡检时发现空分装置流量表FT-4902上方管廊有火花冒出，以为是有人在进行动火作业于是上去检查，检查时发现FT-4902导压管根部电伴热带有打火现象，随即通知空分张洪兵厂长处理，张厂长到现场后用灭火器灭火，但由于找不到电源未断电，灭火器不起作用，于是高建迅速通知电仪任平超厂长，任厂长和王国庆主任迅速跑到现场断掉电伴热电源，打火状况消除。四． 原因分析：
1.直接原因：由于空分装置1.27MPA蒸汽流量表未设计伴热，造成仪表管线上冻不能指示。电仪厂安排空分甲醇班组增加伴热。由于附近没有可用蒸汽，于是决定采用电伴热方式供热，班长张翠霞在施工时由于疏忽误将蒸汽冷凝罐也缠上了伴热，下午电气人员将电源接上送电，仪表人员在检查电伴热带发热正常后就离开了现场。之后，电伴热将上冻的导压管溶化开，蒸汽进入冷凝罐，将环绕冷凝罐的伴热带表皮烧化，露出电源芯线，使电源与外部设备接触发生打火。
2.间接原因：该电伴热在安装时由于没有专设电源控制箱，所以就近采用了就近的检修电源箱临时供电，检修电源箱本身带有断路器，在发生打火情况时本应自动断开断路器，但由于断路器保护电流过大，并未断开保护，电伴热使用中为保证人员安
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全，在发生电源漏电时及时断电保护，还必须设置漏电保护器，但由于分厂未采购该设备，所以在安装时取消了该设备，从而降低了安全系数，结果导致伴热带在发生漏电时不能及时跳闸保护，出现多次打火现象。五． 经济损失：
事故烧坏电伴热带1米，未发生其它经济损失。六． 事故处理：
1． 电仪分厂在电伴热使用中存在安全设备不到位现象，属管理责任，处罚电仪分厂厂长任平超100元。2． 电仪分厂空分甲醇班班长张翠霞在电伴热带安装上考虑不周，在电伴热投用后没有安排人员仔细检查就离开现场，导致出现打火现象，处罚50元。3． 电仪分厂当以此为教训对全体职工进行安全教育，并对所有电伴热进行详细排查，及时采取整改措施，以杜绝此类事故再此发生。
6、甲醇厂12.11硫化氢中毒事故报告
一、事故单位：甲醇分厂
二、事故时间：2012年12月11日23时10分
三、事故地点：硫回收液硫池备用DN150孔
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：轻微中毒事故
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六、事故经过
2012年12月11日22：45分，硫回收现场操作工董建在调整过二硫冷外送蒸汽阀后，发现液硫池备用DN150孔漏气，石棉板被鼓出（该备用孔是此次检修后，发现液硫池南侧加热盘管有漏液现象，为预防蒸汽泄漏或硫回收系统压力超高造成液硫池超压时，专门换用法兰压一块石棉板，首先被憋开泄压用，保护液硫池）告知徐德玉说液硫池备用孔石棉板处漏气，徐厂长通知董建安排检修及时处理。约23:10时检修江相青与王明乾到现场观察泄漏情况，在观察过程中由于没戴防毒面具，吸了一口气被熏倒，江相青与另一维护人员及时将其搀扶出室外，呼吸新鲜空气，由于没有发现王明乾有明显中毒危险症状，在场人员没有及时上报分厂及厂部领导。后来厂值班安全员胡志远到现场，带王明乾到医疗室进行了吸氧并输液，王明乾身体恢复正常。
随后，江相青与另一位维护人员，佩戴呼气面具处理好备用孔板。
七、事故伤亡情况 ： 造成一人轻微中毒
八、事故损失：未对生产造成影响，无经济损失
九、事故原因分析
（一）直接原因：
1.液硫池气体泄漏后，现场操作工通知检修人员后，只口头说当心硫化氢中毒，未及时办理有关检修工作票，检修人员在前去现场查看时没有采取一定防范措施，结果被含有H2S气体熏倒。
2.由于酸性气分离器放硫阀卡涩关闭不严，无法隔离液硫池与硫回收尾气系统（当时尾气操作放空压力在22-25KPa），尾气中硫化
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氢含量在0.8%左右，造成人体吸气后中毒。
（二）间接原因
1、甲醇分厂工艺副厂长徐德玉思想麻痹大意，考虑不周，处理缺陷时只顾抢进度，没有把安全放在心上；作业前没有进行事故预想，也没有编制安全技术方案，致使安全措施严重缺失。
2、工艺交出处理制度执行不到位，在检修泄漏点时未按检修规定，进行系统隔离、置换，工艺处理措施简单，工艺交出不合格，且未办理工艺处理交出单。
3、员工安全培训不到位，安全意识淡薄，此次观察过程中，检修人员未按要求佩戴防毒面具，造成人身中毒。
4、甲醇分厂票证管理缺陷，有些检修工作票办理时，仅当班班长开票即可施工。
十、事故责任及处理意见
1、甲醇分厂工艺副厂长负管理责任，罚款200元。
2、甲醇分厂检修副厂长吉新杰对检修人员培训教育不到位，负管理责任，罚款200元。
3、甲醇分厂值班安全员胡志远负管理责任，罚款100元。
4、班长王祖君负管理责任，罚款100元。
5、、硫回收现场人员董建安排检修作业时未办理票证，监护不到位，负直接责任，罚款100元。
十一、事故防范措施
1、严格工艺交出管理。对涉及有毒、有害气体介质的管线及设备进行工艺处理时，必须进行隔离、置换，办理工艺交出处理单，实
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现本质安全。
2、强化作业票证管理。取消当班班长办理检修工作票权利，检修工作票必须由技术员以上管理人员签发；各类票证办理过程中，审核、审批人员要严格把关，措施齐全，严禁出现私自替签的现象。对票证批复的安全措施，票证签发人、作业负责人、安全监护人要严格落实执行。
3、加强全员安全技能培训。各班组进一步采取措施，增强员工安全技能，提高全员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。
4、严格逐级汇报制度，现场操作工发现问题，及时通知班长、大班长、分厂值班人员、分厂领导、公司领导，然后落实相应安全措施。
5、各分厂强化各种有毒有害介质的性质及防范措施培训学习。
7、热电12月26日3.8MPa蒸汽管网超压的事故调查报告
一、事故单位：XXX热电分厂
二、事故时间：2012年12月26日
三、事故地点：锅炉动力装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2012年12月26日17:00，由于汽轮机加负荷及后工段蒸汽负荷增加的影响，9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀逐渐关小（调压阀投入的是自动模式），而汽轮机副操张杰作为监盘人员未能及时
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调整，在17:24时9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀关至0%，汽轮机副操张杰才发现。17:25，热电汽轮发电机组低抽调节门由误操作将低抽门开度由37%关至15%，压力急剧上升，最高升至4.527MPa，导致3.8MPa蒸汽管网压力超压，造成3.8MPa蒸汽管网甲醇处安全阀起跳。随后操作工关小汽轮机抽汽调节门，压力逐步下降，于17:36管网压力恢复正常。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：事故无直接经济损失
九、事故原因分析：
（一）直接原因：
1、操作人员操作失误，调整汽轮机低抽调节门时误操作将阀门开度由37%关至15%，而误操作后，未能迅速调整，导致事故发生.2、操作人员监盘不认真，当9.8MPa减 3.8MPa减温加压器的调压阀逐渐关小时未能发现，并及时调整汽轮机低抽调节门。
（二）间接原因：
1、汽机岗位副操张杰业务不熟练，许多操作需要主操前去操作。
2、热电分厂业务培训不到位，存在重大安全隐患。
十、事故责任认定及处理建议
热点厂长张杰负管理责任处罚200元，分厂副厂长姜振邦负有管理责任处罚200元，分厂主任工程师王辉负责培训工作未尽到职责罚100元，当班班长秦凯负有班组管理责任扣100元，汽轮机岗位副操张杰为本事故责任人扣100元，岗位技术员李战群负培训及管理责任 20
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扣50元。
十一、事故防范和整改措施
1、为防止事故再发生，热电分厂制定详细的3.8MPa管网操作要求，并组织班组进行学习，教育同岗位人员。
2、分厂技术人员定期和仪表DCS联系，定期检查SOE控制系统反馈是否正常。
3、分厂加强发电机组油系统维护，保证油系统正常。
4、加强员工业务培训，严格落实分厂培训制度，提高操作工操作技能，每次轮班由技术员组织学习，及早将员工业务提高上来，防止各岗位操作人员因业务不熟练而引发事故。
5、加强分厂管理力度，提高分厂领导、技术人员思想重视度，加强责任心教育，转变思想观念，严格工艺纪律，杜绝麻痹思想。
8、关于“12.18”气化污水进入雨水系统排放的事故通报
一、事故单位：气化分厂
二、事故时间：2012年12月18日
三、事故地点：气化渣水装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：环境污染事故
六、事故经过：
2012年12月18日13：50气化B炉因断煤手动停车后，系统补水正常，而向变换工序输送的合成气量减少一半，即合成气带向后系统的水量明显减少，致使灰水溢流，流入6#路雨水系统，气化分厂当班三班没有及时向有关单位报告，也没有采取任何补救措施，造成21
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雨水系统氨氮超标。
七、事故原因
1、气化分厂管理不善，虽然已经制定措施，但没有严格考核落实。
2、没有事故预想演练，在紧急停车后没有采取有效防范措施。
3、环保意识淡薄，没有认识到污水进入雨水系统的严重性。
4、没有严格执行汇报制度。
八、事故处罚决定
1、总经理助理兼气化分厂厂长刘金贵，负管理责任，罚款200元。
2、气化分厂支部副书记卜顺兵，员工培训不到位，罚款100元。
3、三班班长杜书昌，负直接责任，罚款100元。
4、四班班长马超，接班后处理不及时，罚款50元。
5、按照公司双基考核细则，12月份双基扣气化分厂2分。
九、预防措施
1、公司及气化分厂加强对污水排放的考核力度，并严格执行。
2、严格汇报程序，巡检时发现灰水溢流，立即向班长汇报，采取有效措施。
3、气化分厂制定污水处理应急预案：紧急停车后，减少系统补水量；同时向调度和安环部汇报，得到许可后，通过P1403泵向事故水池排放；如污水一流地面，启动P1415C/D，内部大循环，防止污水流入雨水系统。
4、气化分厂安排人员及时对渣水现场地沟及灰水池进行清理，确保全部进入灰水池循环使用。
5、加强干部员工的环保培训，进一步增强环保意识。
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9、液氧泵电机轴承抱死事故报告
事故经过：
2012年12月26日11时30分，中控后台监控人员发现液氧泵P4001A电机轴承温度和电流值增长较快，当轴承温度达到75度时，12时11分即安排B泵升速以备切换运行，之后对P4001A减速，在转速达到2000r/m时，正常切断电源停机，12时19分A泵停机，监控显示轴承温度升至109度，拆电机风罩检查时已无法盘车。事故分析：
事故发生后电仪分厂、气化分厂人员迅速检查，将液氧泵拆卸检查。按照公司安排，把液氧泵含电机整体返厂维修，根据返厂后的拆解情况看，本次氧泵抱轴的直接原因是轴承缺油所致。造成缺油运行的主要原因是：
1、维护人员对氧泵相关的外文资料不熟悉，不了解氧泵应加油的周期和加油量，误认为精密的进口设备加油量小，以致于每次加油量没有达到设备维护的要求；
2、没有主动去联系原设备生产厂家，翻译资料学习并掌握相关的维护技能；
3、对重点的、关键设备重视程度不够，没有意识到该设备在生产中的重要性。整改措施：
鉴于以上情况，为保证设备安全稳定长周期运行，制定以下整改
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措施：
1、通过有关渠道联系原生产厂家技术人员，通过学习掌握该类电机维护技能，严格按照相关资料要求去做好电机的维护工作。
2、制定相应措施，采取班组长、技术员专人负责，每天重点巡检。
3、购买专用润滑脂和加油装置，定时定量润滑维护。
10、气化1月2日B炉跳车事故调查报告
一、事故单位：XXX气化分厂
二、事故时间：2013年1月2日
三、事故地点：气化装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2013年1月2日12时37分39秒，气化主操赵金光发现B炉粉煤管线三号线粉煤流量计流量突然开始下降，随时翻看画面进行调整，刚打开阀门，还没来得及反馈，12时38分04秒气化B炉因氧煤比高高连锁跳车。B炉跳车后及时汇报调度，并手动控制保证A炉稳定，调度曹泽礼及时通知甲醇、热电岗位做好负荷调整，保证PSA、乙二醇稳定，并及时向相关领导汇报。通过趋势查看B炉3#煤线流量于12点37分39秒从10T/H开始下降，12点38分04秒降至0.12T/H，下降时间27秒。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：影响甲醇产量111.3吨
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九、事故原因分析：
（一）直接原因：
1、粉煤流量计不准，导致触发氧煤比高高跳车。
（二）间接原因：
1、粉煤水份控制不合适，导致粉煤发生部分板结，有小块煤块卡涩。
2、操作工监控不到位，没有及时作出调整措施。
十、事故责任认定及处理建议
该事故系责任事故，按新双基考核制度对责任单位气化分厂双基考核扣2.5分。
十一、事故防范和整改措施
1、从技术上要求磨煤单元加强对粉煤粒度及水分的控制，提高磨煤机出口温度，有原来的105℃提高至107℃。
2、加强与仪表的沟通，及时调校粉煤管线流量计。
3、加强分厂技术员跟班制度，中午吃饭、记录报表时间，班组人员要分工明确，加强管理。
4、针对B炉近期还可能发生类似事故，气化厂将煤线画面安排专人监控，90%时间放该画面，当出现一条煤线堵得情况，迅速开大另外两条煤线流量进行补偿。
5、工艺与DCS结合制定将粉煤流量与调节粉煤角阀的开度挂一联锁，当单条粉煤管线出现流量低时，直接将其它两条粉煤管线的角阀全开，调节粉煤流量。
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6、气化分厂组织，技术员带头对气化装置各单元日常操作及问题处理的方法重新进行培训，提高员工的操作技能。
7、气化B炉氧煤比由原来的1.0调整为1.1操作。
11、甲醇1月29日变换废水管线严重变形事故调查报告
一、事故单位：XXX甲醇分厂
二、事故时间：2013年1月29日10:59
三、事故地点：变换至污水装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
1月29日早上10点，净化岗位技术员张全普巡检到低温甲醇洗原料气分离器V2201处，发现V2201就地导淋微开常排，导致现场异味较大。随即在现场巡检室向调度汇报，申请将冷凝液并入管网，并确认气化厂阀门是否关闭，调度同意。由于此管线设计向气化输送，但近期气化无法接收，只能同时向污水处理输送。然后通知变换现场将汽提塔液位调节阀后截止阀打开，V2201液位调节阀后截止阀关小。10点55分回到中控，通知变换主操张丽娜关闭LV20007调节阀，低温甲醇洗主操王冰打开LV22003两位阀，按照原先常规式方法排放，30秒后恢复阀门原先开度。11点00分调度室通知污水处理变换废水管线严重变形。随即通知变换现场将所有外排废水管线全部关闭，就地排放。
七、事故伤亡情况：无
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八、事故损失：无
九、事故原因分析：
（一）直接原因：
1、低温甲醇洗原料气分离器V2201排放的是高压冷凝液，当LV22003排液阀打开时高压串低压，致使管线超压变形。
2、LV22003为两位阀，无法控制阀门开度，起不到节流减压的作用。
（二）间接原因：
1、由于此管线属甲醇厂排放废水管线，但是由热电厂负责整改，两个分厂并未对此管线进行使用情况交接，也未对管道承压能力进行计算，试运行。且交付使用时也未经技术部批准确认。
2、污水处理改动变换废水管线后，低温甲醇洗岗位首次向技改后管线排放高压冷凝液，但是并未确认技改后管线是否可用。
十、事故责任认定及处理建议
对甲醇分厂工艺技术员张全普处罚50元，对当班工艺班长牛永斌处罚20元，对当班工艺副班长杨明处罚20元。
十一、事故防范和整改措施
1、生产部组织召开专题会，讨论尽可能恢复原设计，将冷凝液回收至气化。
2、针对低温甲醇洗排放的是高压冷凝，且LV22003是两位阀，为防止高压串低压，在排放时应尽可能关小LV22003后截止阀。
3、由技术部制定技改方案，对污水管线进行加固。
4、重新完善操作规程，针对V2201废水排放制定专门的操作方
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案，下发至各班组。员工要严格按照下发新的操作规程执行。
5、组织各班员工进行班前或班后会进行学习，汲取此次事故教训，举一反三地排查各装置所存在的事故隐患，杜绝以后类似事故的发生。
6、加强全员安全技能培训。各班组利用下白班时间由技术员组织，进行事故案例学习，增强员工安全技能，提高全员安全意识，杜绝违章作业、违章指挥等现象的发生。
7、严格逐级汇报制度，现场操作工发现问题，及时通知班长、大班长、分厂值班人员、生产调度、分厂领导、公司领导，落实相应安全措施。
12、2013年2月7日甲醇分厂变换炉带液垮温事故调查报告
一、事故单位：XXX甲醇分厂
二、事故时间：2013年2月7日
三、事故地点：甲醇变换装置
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2月7日1:03分，甲醇变换主操黄春红发现S2001液位开始上涨，当涨至75%时通知调度需要向事故水池排放，调度李胜答复可以，随时通知现场操作工立即开大现场排放阀门，当液位降至40%比较稳定且自调阀开度有一定余量时，黄春红通知现场操作工离开，当时对照中控与现场液位指示偏差，中控40%、现场50%。1:26分至1:30
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分变换炉入口温度TV20005迅速下降，由237℃迅速降至187℃，而当时S2001远传液位为37%，黄春红根据温度下降情况首先判断可能带液至变换炉，立刻通知现场主操陈飞去打开S2001至污水的阀门，然后去排炉前导淋，当时炉前导淋已无液。在此期间中控主操将E2003主线由80圈关至10圈，E2003汽包压力设至3.5MPa，E2003上水关至0开度以此来提高变换炉入口TV20005的温度，同时给技术员文培娜电话汇报情况，将PV20001打开，降低系统负荷。2:00左右，文培娜赶到中控室后，发现变换炉温度已降至催化剂的起活温度临界点180℃。变换炉温没有恢复迹象，遂通知现场关变换炉顶大阀，进行焖炉，同时排HS20011导淋后中控直接打开HS20011使工艺气少量进变换炉一段下部进行反应。在各位领导同事的共同指导下，最终在早上7：00左右，变换炉温度稳定下来。
趋势图显示1:00S2001开始上涨，1:06分最高涨至96%，随时将液位降至40%，随后中控显示液位基本平稳。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：损失甲醇产量
九、事故原因分析：
（一）直接原因：S2001液位高，致使冷凝液带进入变换炉触媒层，造成变换炉床层垮温。
（二）间接原因：
1、甲醇厂变换岗位对殊工况的预防措施制定不完善、准备不充分。
2、S2001液位中控指示与现场有偏差，且经常出现虚假现象，29
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操作工思想上存在侥幸心理，从领导到员工从思想上不够重视S2001带液情况。
3、汇报不及时，岗位出现事故没有第一时间向主管领导，调度室进行汇报。
4、交接班制度执行不严格，接班人员对上班工况不够了解。
十、事故责任认定及处理建议
甲醇厂书记安涛负管理责任处罚100元，副厂长许志红培训和管理不到位处罚100元，当班技术员张全普指挥和处理不当处罚50元。
十一、事故防范和整改措施
1、加强S2001液位控制，正常情况按30%控制，特殊状况下不得出现90%以上液位。
2、S2001液位计远传经常出现指示不准现象，电仪厂将各厂重要的液位远传点于分厂结合，进行隐患排查，确保所有液位指示准确。
3、加强现场巡检，发现参数异常及时于中控联系，进行校对。
4、加强工艺管理，提高分厂领导、技术人员思想重视度，杜绝麻痹思想。装置发生问题及时向相关领导和调度室汇报。
5、甲醇厂编制变换带液垮温以及变换超温事故应急预案，从管理上、制度上重点落实，细化到具体调节阀门以及开关位置，吸取经验教训，总结好的方法，弥补处理中的不足之处。
6、利用下白班时间组织全体员工学习事故预案，吸取此次事故教训，强化岗位人员对紧急情况的应对能力，避免今后发生类似事故。
7、变换炉带液的根本原因是气化B炉带水，大修时彻底处理B炉，解决根本问题。
8、严格执行化工岗位交接班制度，将当班发生的工况认真向接 30
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班人员讲解确认，如工况存在波动暂不交班，待工况稳定后再进行接班。14、2月9日气化粑料机跳车事故调查报告
一、事故单位：XXX气化分厂
二、事故时间：2013年2月9日16:05
三、事故地点：气化渣水系统
四、事故性质：责任事故
五、事故类别：一般事故
六、事故经过：
2013年2月9日16:05，气化耙料机因电流高跳车，气化双炉开始减负荷运行。11日8:40，停B#气化炉，继续处理沉降系统。12日22:23气化B#炉点火成功，13日6:00气化双炉恢复满负荷运行。
七、事故伤亡情况：无
八、事故损失：影响甲醇产量960吨。
九、事故原因分析：
（一）直接原因：
1、钢管掉入沉降槽底部，致使沉降槽底流泵P1404入口管线堵塞，煤泥无法正常处理，在沉降槽底部堆积过多，致使耙料机负荷过高而跳车。
（二）间接原因：
生命至高无上 安全生产第一
1、耙料机本身设备质量较差，提升装置经常损坏。
2、对沉降系统重视程度不够，技术人员、操作人员日常巡检管理不到位，故障处理不及时。
十、事故责任认定及处理建议：
十一、事故防范和整改措施：
1、管理方面：
（1）增加对沉降系统的视频监控，防止人为向沉降槽内投放异物。
（2）加强巡检管控，具体到每班都有跟值班人员对沉降系统作重点巡检。
（3）提高员工执行力，培养员工责任感，对出现的故障及时消缺处理，做到故障处理不过夜。
2、技改方面：
（1）对现有煤泥浆输送管线布置进行优化，确保煤泥浆输送和底流泵打量正常。
（2）对现有药剂配方进行调整，在保证沉降效果的同时，尽可能降低煤泥粘性。
（3）在临时煤泥贮存池增设泥浆泵，提高煤泥处理量。（4）对现有的3台底流泵进行改造，提高设备运行周期。
生命至高无上 安全生产第一
15、变压吸附4#H2吸附真空泵轴承异常抱死事故分析
事故经过：
2013年1月9日6时08分，锅炉变后台监控报变压吸附4#氢气吸附真空泵跳车，锅炉变值班人员立即到PSA高压配电室（属无人值班岗位）调出保护装置报警记录进行查看，记录显示电机跳车是速断动作，值班人员随即对电机绝缘进行测试，发现电机三相对地绝缘阻值均为零，之后到现场检查发现电机轴伸端温度较正常运行时高出很多，拉出排油管检查发现有黑色油脂排出，卸掉皮带盘车时，电机已抱轴卡死。事故分析：
事故发生后电仪分厂在对本高压回路采取安全措施的同时迅速上报机电部门，机动部立即组织调查小组调出锅炉变控制室后台记录和工艺中控后台记录进行对比分析并安排送修故障电机，11时30分故障电机拆卸送往佳木斯电机特约维修厂进行维修，根据维修厂拆解情况看，本次电动机抱轴跳车的直接原因是轴承润滑不够，间接原因是工艺中央控制室在故障跳车前的5时40分到6时电机轴承温度较快上升期间，未能及时联系电气值班人员采取必要的措施。造成4#H2压缩机电机轴承润滑缺失的主要原因是：
1、电气东区检修班组润滑不到位，巡检不够认真，没有及时发现缺油隐患；
2、技术人员管理跟踪班组润滑不到位，没有真正真真发挥监督和技术指导作用；
生命至高无上 安全生产第一
3、班组缺乏润滑技能，没有按要求定时定量加注润滑脂并做记录。整改措施：
鉴于以上情况，为杜绝此类事故发生，保证设备安全、稳定、长周期运行，制定以下整改措施：
1、各检修班组必须认真巡检，及时发现各装置区转机设备存在的隐患，做好记录并及时协调处理；
2、技术管理人员要真真发挥监督管理和技术指导作用，在点检中把好关，尽最大可能减少润滑事故；
3、做好润滑工作的同时，做好润滑台账，使台账真真起到润滑指导的作用
4、制定润换奖惩措施，分厂领导定期或不定期检查润换情况和台账记录，发现问题及时给予相应的奖惩。16、2#二氧化碳压缩机十字头异常断裂事故分析
一、事故单位：甲醇分厂
二、事故时间：2013年1月
三、事故地点：二氧化碳压缩厂房
四、事故经过: 2013年1月3日10时30分，甲醇分厂二氧化碳压缩机2#机一段突然出现异响，紧接着机组跳车；经打开检查，发现十字头已从中部整体断裂，整个机组跳车为十字头断裂所致。
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五、事故原因分析(一）直接原因
十字头本身存在的制造缺陷，只要表现在十字头体厚度过小，大大降低了十字头抵抗巨大拉伸应力的能力。
（二）间接原因
工艺和设备人员巡检不到位，为能及时发现隐患所在。
六、事故防范措施
1：加强巡检，今早发现设备隐患。
2：设备和工艺人员紧密结合，将设备隐患消灭在萌芽状态。
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第二部分：其它企业事故
17、某化工厂无票作业造成系统停车
一、事故名称：无票作业造成停车
二、事故类别：操作事故
三、事故性质：微小事故
四、事故发生时间：2008年10月l8日
五、事故经过：
2008年10月18日9：20左右，气化车间化工操作工打电话反映一期PT1501压力，指示偏高，仪表维修人员迅速赶到中控室了解情况。由于操作工要求尽快处理，工艺操作工用对讲机和现场工艺班长沟通后，在紧急情况下仪表未办理检修作业票就匆匆赶到现场，通过和现场班长沟通后，向其说明要校验零点，工艺班长配合我们一起对这个压力表进行泄压归零，由于现场班长与中控沟通不足，PV1501阀在压力归零时自动关闭，致使系统憋压，两台气化炉被迫停车。
六、事故原因和应吸取的经验教训：
1．仪表检修在紧急情况下未办理检修票，违反两票制度；
2．仪表检修压力表工艺现场班长监护不力，与主控室联系不畅，工艺处理不当造成紧急停车。
教训：不管现场情况再忙，一定要坚持原则办理检修票，七、应采取的防范措施：
1．坚持原则，按秩序办事，严格两票执行； 2．提高业务技能； 3．与工艺勤于沟通。
八、主管部门意见：
l、仪控和气化车间认真总结本次事故教训，要求事故责任人写出书面检查，在车间召开事故分析会，教育车问职工，举一反三，严格执行两票管理制度，不再发生类似事故。
2、此次事故属责任事故，处罚仪控检修事故责任人300元，仪控车间负有管理责任，考核仪控车间200元。气化车间当班现场操作人员，在事故发生后没有及时处理，处罚气化车间当事人100元。
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18、某化工厂高压灰水泵带地刀合开关引
起系统晃电事故
一、事故性质：设备事故
二、事故级别：B级一般设备操作责任事故
三、事故发生时间：2009年3月3日17点45分
四、事故经过：
2009年3月3日17: 45，电气车间运行三班班长朱某接到电机班要求空试电机的电话后即命令运行副操谢某去302开关所送电，谢某到达302开关所后按要求索回工作票，并拆除安全措施开始送电，当P1303A高压灰水泵的开关小车由试验装置到达运行装置时，开关自动合闸并伴有异常声音，接着开关跳闸，同时302开关所10KV l#进线开关2005过流I段动作跳闸，母联开关2100备自投合闸，全厂晃电停车，此时谢某发现P1303A开关柜接地闸刀未拉开，随即将小车退至试验位置并拉开接地刀闸。
五、事故原因和应吸取的经验教训：
1、没有遵守安全规程，单人无监护操作。
2、没有严格遵守工作票执行程序，没有将工作票所列安全措施全部拆除。
3、没有遵守电气操作规程，在检修后、试车前没有遥测设备绝缘。
4、没有遵守操作票制度，无票进行作业。
六、应采取的措施：
1、加强员工安全教育，在全车间开展事故反思活动，要以这次事故为鉴，教育全体员工严格遵守公司和车间的各项规章制度。
2、加强“两票三制”制度的落实，特别是对执行程序的监督。
3加强岗位培训力度，尽快使广大青工的业务水平能迅速提高，以适应工作要求。
七、主管部门意见：
同意车间对事故原因的分析及采取的防范措施，为教育事故责任人及公司员工，免去事故当班班长职务，对事故直接责任人罚款500元，处罚车间主任300元，副主任300元，技术员100元，车间安全员100元，要求电气车间认真吸取教训，杜绝同类事故再度发生。
19、某化工厂冲洗水洒在设备主电机上造成系统跳车
一、事故性质：工艺操作事故
二、事故级别：一类障碍
三、事故发生时间：2009年4月24同
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四、事故经过：
2009年4月24日凌晨3点30分左右，在巡检过程中发现l#棒磨机出口溜槽堆积的大颗粒煤较多，为了防止大颗粒煤进入煤浆槽，进而可能堵塞煤浆泵，于是，便打开冲洗水阀准备用皮管冲去溜槽堆积的大颗粒煤，当时．没有注意到软管已经打折，当冲洗水阀打开后软管受压管头就猛的摆动开来，水冲到了1#棒磨机的电机上．由于经验的缺乏，未考虑到电机密封不严，也就没有向班长报此事．大妁十分钟后．1#棒磨机就跳车了，一、二期气化炉也跳车了。
五、事故原因和应吸取的经验教训：
1、巡检工用冲洗水冲洗l#棒磨机出口溜槽时，冲洗水冲在棒磨机电机上，由于经验不足，没有及时汇报和处理。
2、电机密封不严，造成电机接线端进水。
六、应吸取经验教训：
1、加强各级人员的管理力度，加强业务培训和安全教育，提高员工的操作技能和安全意识。
2、在工作中要求尽可能不要使用冲洗水，特别是旁边或楼下有带电设备的情况．
3、必须要使用冲洗水时，应向车间汇报，并制定必要的防护措施．
七、主管部门意见：
1、为防止次类事故再次发生，车间将三台棒磨机出口溜槽冲洗水改为硬管。
2、对现场各工段冲洗水管全部检查，除某些地方必须配置的冲洗水管之外．其余的冲洗水管一律收回。
3、气化车间下发《临时用水管理制度》和《带电设备管理规定》，并要求各班组认真学习
4、当事人业务不精和操作过失，考核当事人300元，车间主任负管理责任，考核100元。
5、气化车间加强职工业务技能培训，安全意识教育，防止类似事故的再发生。20、2月17日三人煤气轻微中毒事故
一、事故经过：
2月17 日，气化检修班杨某和吉林化建尹某、韩某在倒一期2#碳洗塔出口合成气盲板时，使用长管式防毒面具不到两分钟擅自取下防毒面罩，安环部气防监护人员阻止未果，在11：00左右，3人出现CO轻微中毒现象，经送至开发区医院治疗后恢复正常．14：00左右回住处。按照公司事故管理制度分类标准，3人轻微中毒，时间较短，属较大事件。
二、事故原因：
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(1)碳洗塔出口合成气管线阀门关不严，造成合成气管线煤气泄漏，作业现场CO超标，是事故的直接原因，也是主要原因。
(2)气化检修班杨某和吉林化建尹某、韩某违章作业，在倒盲板工作区域明知有煤气泄漏（煤气主要有毒有害成份是CO、H2S）却不按规定佩戴长管式呼吸器进行作业．气防监护人员明确制止仍不听指令，反映出这三位员工安全意识不强，且不服从安全管理。
三、应吸取教训和防范措施：
(1)从本质安全考虑应该更换或修复碳洗塔出口合成气管线大阀，确保需要关闭时能够关到位，以防合成气总管的煤气倒流泄漏，造成每次加合成气管线出口盲板时，现场环境CO超标，增加检修作业风险。
(2)在倒通或倒盲碳洗塔出口合成气管线盲板或类似有煤气泄漏的地点检修作业时，检修人员必须佩带符合安全要求的长管呼吸器或正压式呼吸器，不得强行冒险作业。
(3)加强员工安全教育，提高安全意识，作业时严格遵守安全规定，正确使用气体防护器材。
(4)气防人员或其他监护人员必须在作业现场监护到位，对不遵守安全规定，不正确使用气防器材、不正确使用劳保用品等的检修人员，当即勒令其停止作业，拒不服从命令的及时向部门领导和责任单位领导等汇报。
四、处理结果：
考核事故责任人杨某2月份安全基本奖100%，累计考核500元．尹某、韩某为吉林化建保运人员，考核吉林化建保运费1000元。
21、违反动土证要求造成通往600#一楼的电缆和电话线挖断
一、事故名称：违反动土证要求造成通往600#一楼的电缆和电话线挖断
二、事故类别：施工事故
三、发生时间：2007年7月7日
四、事故原因：
1、事故直接原因是骐薪建筑工程公司无视《动土证》要求，违规施工；
2、间接原因是工程部和合成、气化、空分车间现场监管不到位。
五、事故经过：
2007年7月7日下午2时，骐薪建筑工程公司经工程部安排，在办理《动土证》后施工600#西检修道路时，没有按照动土证的要求进行人工挖，擅自使用机械开挖，将通往600#-楼的电缆和电话线挖断。事故发生后，安环部、企管部、电气车间及工程部及时赶到现场处理，由电气车间于晚10:30抢修好。
生命至高无上 安全生产第一
六、防范措施及应吸取的经验教训：
为了预防类似事故发生，对生产界区内的动土证作业，备各单位负责人必须从严审批各类工作票证，并加强现场监管，切实落实各项安令技术要求。
22、某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故 事故经过：6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。十一化建六名钳工到距离地面 24.8 米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔（T4001）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做准备。20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）准备加水。20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救
一、事故详细经过月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。十一化建六名钳工到距离地面 24.8 米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔（T4001）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做准备。20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）准备加水。20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救，甲醇车间工艺人员张×在二层平台上听到喊声后立即打电话给甲醇车间主任胡×和主任助理梁×。
胡主任接到电话后立即赶往事故现场，并通知国泰公司调度室及分管生产的*副总经理要救护车。21：00 左右十一化建的王×（男，26 岁）被救下，40
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立即送到鲁化医院治疗。21：02 躺在塔内的马×（男，29 岁）被救出来，但已经神志不清。鲁化救援队员对马×实施不间断的人工呼吸和吸氧，并于21：30 送往滕州市中心人民医院进行抢救。
事故发生后，公司领导非常重视，迅速组织协助十一化建对人员进行救治。
二、事故原因分析
（一）施工人员安全意识淡薄，在没有按规范要求办理相关票证的情况下，进入缺氧状态下的塔器内，造成窒息事故，属严重违章行为，是造成事故的直接原因。
（二）作业方案措施编制不全面、不细致，现场安全防范措施不完善，责任不落实，未配备呼吸器，是造成事故的主要原因。
（三）建设单位某煤化工企业煤制甲醇项目及监理单位**监理公司对本次作业方案措施审查不严格，现场监管不到位，控制不严密，是造成事故的间接原因。
三、防范措施
（一）加强外包施工队伍安全管理。按照谁主管、谁负责，谁审批、谁负责和属地管理的原则，明确安全管理职责，落实外包施工单位的安全主体责任，监理单位的监理责任和建设单位的监管责任，将外包施工队伍纳入日常安全管理。严格施工队伍的安全资质审查，加强作业人员安全教育培训，规范作业行为。严格执行施工安全技术措施，完善安全防护设施，严格安全检查考核，对现场存在重大安全隐患、不具备安全生产条件的，坚决停止作业，并严厉查处“三违”人员。
（二）严格化工特种设备作业管理。凡进入生产系统各种塔、器、箱、柜、41
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釜、罐、槽、炉、井、沟、池、斗、仓，可能进人的较大机械动力设备以及其他通风不良的有限空间进行作业，必须提前申请办证，采取安全隔绝措施，进行置换、通风，切断动力电并使用安全灯具，按规定佩带合格的防护用具，派专人在器外监护并坚守岗位，有抢救的后备措施。
23、某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析
一、事故经过
2004 年11 月19 日下午13：30 分左右，工程公司的职工毛×、张×、张××等十人在某化肥厂硫回收工段实施硫回收岗位实施扩产工程的新增转化器起吊和安装工作。转化器就位后，该项目经理毛×发现设备管口不合适，需用气焊修口，即在三楼平台上向本项目组在地面等待的气焊工张×喊话，要求其到三楼平台气割作业。
张×听到喊话后即在一楼地面处完成气瓶压力表安装、开气瓶阀，做好工作，在三楼平台施工的张××看见伤者张×向硫回收装置的楼梯走去。约过3～5 分钟左右，即听到在巡查的兖鲁科技公司的操作人员褚×和倪×呼喊“出事了，赶快下来救人”。此时约14：40 分左右。褚×和倪×巡检时发现张××，见其躺在二楼平台东侧去三楼楼梯下，头向东北，脚向西南，已经停止呼吸，立即将其抬至上风向平台西处，同时向三楼施工的工程公司人员呼救。褚×与工程公司下来的抢救人员一起将张××抬至一楼地面，立即启动应急预案，对其进行人工呼吸等抢救措施，并让在地面的操作人员张×拨打 60120 急救电话。
14：45 左右职工医院救护车赶到事故现场，现场救护人员共同将张××抬 42
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上救护车急速送往医院抢救。14：50 左右到达医院，经医院医务人员全力抢救，并请滕州市中心人民医院三位来厂紧急会诊，于15：10 分左右伤者张×恢复心跳及呼吸。20 日6：15 分，因并发症抢救无效死亡。经济损失情况：无直接财产损失，发生抢救费用（1.56 万元）。
二、事故原因分析
事故发生后，按照属地安全管理的原则同时向枣庄市安监局进行了通报。枣庄市安监局接报后于20 日上午，由安监局马科长为组长，市总工会、公安局、冶化总会办等部门组成事故调查组，来到兖鲁科技公司现场实施事故调查分析，对现场所有抢救人员、目击者及有关人员进行了取证询问，并到事故现场进行了勘察，得出如下结论：
（一）直接原因：
由于兖鲁科技公司对硫回收岗位安全管理存在漏洞，安全检查不到位，不能及时发现并消除事故隐患；硫回收装置部分设备、设施设计或安装不符合有关安全要求，现场有突发的有毒有害气体，致使张勇瞬间吸入H2S 等有毒气体中毒死亡。
（二）间接原因：
1.设备管理不到位，跑冒滴漏现象严重。
2.安全投入不够，安全设施不完善，现场没有监测报警设施及安全警示标 3.兖鲁科技公司安全管理机构不健全，安全管理力量不足。4.安全培训教育工作存在差距，职工安全技术水平低。5.鲁南化肥厂对参股民营公司的安全监管不到位。
三、防范措施
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（一）加大生产设备安全投入，彻底消除跑冒滴漏。对设计存有缺陷、造成有毒气体可能突然溢出的液硫封实施技术改造，增设H2S 检测仪等监控报警设施。
（二）硫回收装置整改后将作为危险源从严管理，并进一步完善安全管理措施，增加警示标志，严禁随意进入硫回收现场，操作工进行二楼以上巡检时必须佩戴防毒面具。发现漏点时立即启动应急预案进行处理，进一步修订完善硫回收岗位操作规程及应急预案。
（三）加强有关操作、检修人员安全技能培训及防中毒事故案例教育
24、变压吸附装置一氧化碳中毒事故
1.事故经过简述
2000年12月12日0时30分左右，净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统，打电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工赵某回去了，便没有在意。5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就打电话询问净化工段等部门，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认赵某已死亡。
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2.事故原因分析
（1）直接原因：5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有1.6MPa的压力，造成高浓度的CO泄漏，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。
（2）间接原因1：仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人在场，也没有采取任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施”。
（3）间接原因2：公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，没有作现场巡回检查，也是造成此次事故的一个重要原因。
3.事故预防措施
（1）实行工作票制度。认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。
（2）强化调度工作。明确调度长职责，中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置其中夜班的安全生产工作。
（3）完善安全设施。在重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。
（4）保证安全管理，公司工段设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责当班的安全工作。
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（5）严格安全防护，把危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。
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