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城乡结合部社区卫生服务存在问题及改进措施
摘要：城乡结合部具有特殊的经济地理位置，城乡结合部的社区卫生服务中心在提供社区卫生服务的过程中面临着较多的问题。为提高城乡结合部社区卫生服务质量和服务效率，对城乡结合部社区卫生服务存在的问题进行分析，并提出了相应对策。
关键词：城乡结合部；社区卫生服务；存在问题；改进措施
1城乡结合部的经济、地理及人口特征
和城区相比，城乡结合部具有以下几个特点[1]：①服务区域面积相对较大。②城乡结合部是城市与乡村两种社区相互接触、混合及交融的地区，其人口与社会结构特征比较复杂。③经济发展模式多样化，环境卫生管理、规划、开发、建设、管理，特别是社会管理均有一定的难度。④外来人口问题：在城乡部由于其优越的区位、廉价的租屋，加上管理较薄弱，使大量外来人口在些集聚。上述这些特征均是城乡结合部的社区卫生服务中心在提供社区卫生服务的过程中所要考虑的问题。
2城乡结合部社区卫生服务存在问题
上海市徐汇区华泾镇位于徐汇区西南城郊结合部，面积8.03平方公里，是上海市徐汇区占地面积最广的社区。包括14个居委、5个村委，流动人口数占总服务人口数的一半。独特的地域和人口特征使华泾镇社区卫生服务中心在为社区居民提供社区卫生服务的过程中出现了较多问题：
2.1社区卫生服务难以普及 由于城乡结合部存在大量的征地、拆迁情况，“人户分离”（空挂户）日益增多，外来人口则大量涌入。社区卫生服务中心无法及时地掌握人口变动情况，对服务人群的认识缺乏及时性，而且由于不同人群卫生保健上的差异，社区卫生服务工作的开展未形成人人参与的局面社区群众未能充分利用和享受社区卫生服务资源[2]。
2.2流动人口管理需要加强 流动人口管理是城乡结合部社区卫生服务面临的重大问题[3]，由于流动人口的文化程度、自我保健意识、流动性和费用等因素的影响，许多流动人口未能纳入社区卫生服务的各项系统管理中，比如儿童保健管理、预防接种管理、慢性病防治等等。
2.3社区卫生服务开展失衡 社区卫生服务中心提供的是融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的基层卫生服务[4]。但是由于城乡结合部居民的卫生保健意识相对中心城区较为落后，所以大多数人认为“治重于防”，医疗服务仍然成为目前社区卫生服务的重点，预防和保健工作由于短期效果的不明显，无法得到居民的普遍认可，导致工作开展迟滞，整体工作呈现不均衡的状态。
2.4服务内容无法满足居民需求 中心城区二、三级医院较多，居民可享受的医疗资源相对丰富，而城乡结合部的医疗资源往往比较稀缺[5]。比如华泾镇内仅有华泾镇社区卫生服务中心一个一级甲等医疗机构，在很多情况下无法很好地满足社区居民的卫生需求。
2.5工作人员层次偏低、流动性高 华泾镇社区卫生服务中心工作人员的技术职称以初级和中级为主，分别占医师总数的63.64%和27.92%，具有高级技术职称者占8.44%。社区卫生服务在今后的医疗服务中将发挥越来越重要的作用，然而，目前卫生人才技术水平的构成，显然不能适应社区卫生服务可持续性发展的需要。由于华泾镇离中心城区有一定距离，交通位置比较偏僻，再加上薪酬待遇、发展前景等各种因素影响，中心的工作人员流动性较大，人才较易流失。
3改善城乡结合部社区卫生服务的对策建议
3.1抓住特点，更好地服务于流动人口 针对外来流动人口的特征，必须提供针对性的公共卫生服务[6]，除却对重大疾病尤其是传染病的预防、控制和医治以外，也要同时开展的卫生宣传、健康教育和免疫接种等等。
3.2实行公益，更实地让社区居民受益 ①2011年2月1日，上海市基层医疗机构实施基本药物制度，全部药品实行“零差率”销售，体现了基层医疗卫生机构的公益性。上海市实施的药品 “零差率”政策，从政府部门的组织协调和配套政策方面来看，是相对完善的。上海市实施零差率销售和基本药物招标采购这2项措施后，社区中标药品（包括上海增补药物）的价格较去年的平均下降幅度达到39%，药品“零差率”政策能够在一定程度上缓解患者看病贵的问题，降低了药品费用，次均处方药品数量和药费都有所下降。但是社区内居民分为享受医疗保险和不享受医疗保险两部分人群，如果就诊患者多为享受医疗保险人群，自付费用很少，对药品价格就不敏感。但是地处城乡结合部则有所不同，医疗机构辖区内的就诊患者有较多非医保人群，这项措施的实施便能明显看出对于社区就诊居民的益处。②社区卫生服务机构卫生服务收入所占比例较大型医疗机构低，业务收入主要靠药品收入，实行药品零差率销售，社区卫生服务机构的收入将大大减少，如果补偿部分不能平衡其收入，将会造成部分社区卫生服务机构无法正常运行。因此目前我国正在积极开展社区卫生服务机构实施收支两条线，其含义是指将其开支由政府预算承担，其收入上交财政，卫生局对医疗机构医务人员实行绩效考核，使医务人员通过完成政府规定的服务工作从政府拿到适宜的报酬，核心思想是取消机构和人员收入与业务量及业务收入之间的关联[7]。徐汇区于2006年10月成立了徐汇区卫生财务管理中心，作为徐汇区社区卫生服务中心“收支两条线”预算管理的具体实施平台；下发了《徐汇区社区卫生服务中心“收支两条线”管理实施办法》，在卫生财务管理中心建立了“收支两条线”专户，并按照13个中心建立明细账；社区卫生服务中心每月10日前将全部收入足额上交卫生财务管理中心的“收支两条线”专户；卫生财务管理中心于每月15日前根据各单位年初预算和实际成本支出核定拨付资金。这将保证医务人员的待遇水平，消除了医疗机构和医生从药品中获利的激励机制。让医务人员和医疗机构更多地投入基本医疗服务和公共卫生服务中去。
3.3信息为先，用科技提高卫生服务水平 为提高社区卫生服务的水平，目前，社区卫生服务中心已普遍建立了较先进的HIS系统，并在此基础上建立了LIS、PACS等系统，为卫生经济管理提供着强有力的支持。地处城乡结合部的社区卫生服务中心，因流动人口较多，如何利用信息化建设来加强流动人口的管理，使流动人口的就医数据得到积累，从而为卫生经济管理提供依据，成为当前重点关注的问题。
参考文献：
[1]孙靖雅.城市化进程中城乡结合部管理存在的问题及对策探究[J].经济师，2010，（04）.[2]李伟.云南省部分社区卫生服务中心服务提供现状与对策研究[D].昆明医学院，2009.[3]蒋收获.改善流动人口卫生保健服务利用的策略研究[D].复旦大学.2008.[4]关静，王虹，刘利群，等.全国社区卫生服务现状调查--东、中、西部地区社区卫生服务中心“六位一体”服务开展情况[J].中国全科医学.2005（21）.[5]戴星.社区卫生服务功能定位和实现对策的研究[D].上海交通大学.2008.[6]白雪林，陆敏.上海市长宁区外来流动孕产妇保健管理现状与对策[J].中国全科医学.2011（30）.[7]厉李，刘国恩，陈瑶，等.北京市社区卫生服务机构实施药品“零差率”政策的效果评价与思考[J].中国卫生经济，2008，（04）.编辑/许言
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