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学校卫生基本卫生情况
一、基本情况
1、校名：校址：
法人代表/负责人：学校卫生负责人：电话：
2、学校类别：中专、技工学校□；中学、职业中学□；小学□；幼儿园□；社会办学□
3、学生总数： 其中：女生 教职工人数
4、班级数：教室总面积：
5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□ 否□；是否配备校医 是□（人）否□；
校医专业构成：临床护理人
6、学校健康档案：有□无□；体检学生总数：其中女 生
资质：有□ 无□，开设健康教育课： 是□ 否□。
7、学生宿舍： 有□无□宿舍建筑总面积：学生人均面积
二、学校卫生管理组织
卫生管理组织： 有□无□
卫生管理制度：有□无□
负责人：职务：成员电话：
三、学生每天学习时间
每天节课，每节课分，课间休息分
四、教室采光、照明
自然采光： 双侧采光个
左侧采光个 右侧采光个
人工照明：日光灯□白炽灯□数量总功率W
照明情况： 良好□一般□差□
五、卫生设施
学校厕所蹲位：个小便池长度M女个
洗手设施： 有□无□水冲式： 是□否□
六、生活用水情况：
学校用水： 自来水□深水□河水□其他□
学生饮水： 自备□学校供应：净水□开水□
水杯：自备水杯□一次性水杯□共用水杯□
共用水杯消毒： 是□否□
七、辅助设施：
1、学校食堂数建筑面积m2
其中餐厅面积m2职工人数
2、公共浴室数总面积
淋浴头数其中男女职工人数
卫生许可证：有证浴室数无证浴室数
3、图书馆数总面积平米
卫生许可证：有证图书馆数无证图书馆数
八、预防性卫生监督
建设项目：有□无□ 属于 新□、改□、扩□建设项目
是否申报：是□否□
1、选址： 合格□ 不合格□ 未审查□，2、设计：合格□ 不合格□ 未审查□，3、卫生防护设备：合格□ 不合格□ 未审查□，4、验收：合格□不合格□。
九、其他情况
1、因校方责任发生集体性食物中毒： 有□无□
2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行： 有□无□
3、校内生活饮用水污染事故： 有□无□
4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及事故： 有□无□
5、超额班级（判定标准：小学班45人，中学班50人，中师、幼师
每班40人）有□无□
（学校公章）
年月日
卫 生 行 政 执 法 文 书
现 场 检 查 笔 录
被检查人：
检查机关：
检查时间年月日时分至时分 检查地点：
卫生监督检查员出示证件并说明来意后检查，检查记录：
卫生监督检查员、出示执法证件（证件号：）在的陪同下，对该校传染病监管工作进行检查，记录如下：
1、疫情报告专（兼）职人员：有（）无（）
2、传染病疫情报告制度：有（）无（）
3、晨检记录：有（）无（）不完整内容（）
4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（）无（）不完整内容（）
5、新生入学接种证查验登记：有（）无（）不完整内容（）
6、学生健康档案：有（）无（）不完整内容（）
7、开展传染病防治知识培训：有（）无（）不完整内容（）
被检查人签名：卫生监督检查员签名、年月日年月日
涿鹿县卫生局制
卫 生 行 政 执 法 文 书
现 场 检 查 笔 录
第页共
被检查人：
检查机关：
检查时间年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督检查员出示证件并说明来意后检查，检查记录：
卫生监督检查员、出示执法证件（证件号：）在的陪同下，对进行检查，记录如下：
１、学校教室人均面积中学≥1.22平米，小学≥1.10平米是□ 否□
２、学校课桌椅分配符合率≥80%，课桌椅每人一席 有□ 无□
３、学校黑板尺寸小学≥1*3.6，中学≥1*4.0，无破损，反射系数20%是
□否□
４、学校是否左侧，向，采光系数≥15%，后墙反射系数≥70%有
□ 无□
５、学校教室照明照度≥150IX或日光灯≥360W，是□ 否□
６、学校微小气候中二氧化碳≤0.15%，冬季室温≥16℃是□ 否□
７、学校教室噪声≤50dB，两排教室相对长边距≥25m是□ 否□
８、学校厕所女生每位≤25人，男生没位≤50人，每米小便 ≤50人，有
无冲、洗手设备，是□ 否□
９、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫及老鼠，洗水 人均≥0.05m，是□否□
１０、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时，是□否□
１１、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证是□否□
被检查人签名：卫生监督检查员签名、年月日年月日
涿鹿县卫生局制
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