五官科护理病历书写由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理病历书写的要求”。
姓名：何博年龄：26岁性别：男职业：职员
名族：汉族籍贯：四川安岳婚姻状况：已婚病史陈述者：本人
入院日期：2011-10-27家庭住址：###########
记录时间：2011-10-27 17:14:02家庭电话：###########
主诉：15天前患者感冒后出现右耳闷胀感，伴右耳轻微听力下降，出现右耳疼痛，影响睡
眠，偶有耳鸣，无涕中带血，无鼻阻，无视物旋转，无恶心呕吐，无头痛，患者口服药物3天后，效果不佳，今在我院就诊，诊断为“分泌性中耳炎”，为进一步治疗收入院。今日，患者精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认高血压病，糖尿病，否认肝炎，结核等传染病史，否认手术外伤及
输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种同当地正常人。
个人史：出生于四川安岳县，否认长期外地居住史，大学文化，职员，粉尘，毒物，放射性
物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼，生肉史，吸烟5年，平均10支/日，不酗酒，无其他不良嗜好
婚姻史：结婚一年，配偶健在家族史：父母体健，否认家族遗传病史
查体：T36P64次/分R 16 次/分BP 140/70mmHg
发育正常，营养中等，神智清晰，步入病房，自主体位，语言流利，应答切题，查体
合作，皮肤色泽正常，无黄染，皮疹及皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度，湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌，蜘蛛痣及皮下结节，耳后，颈部，颌下，锁骨上等处浅表淋巴结未扪及，头颅大小正常，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大约0.3cm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔无特殊气味，伸舌居中无震颤，牙龈无出血，颈软，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节
专科知识：双侧外耳道通畅，未见肿胀，狭窄，新生物及分泌物，双侧鼓膜完整，右侧鼓膜
浑浊内陷，松弛部稍充血，左耳鼓膜无内陷，无充血，无分泌物，乳突区无压痛
纯音测听：左耳听力正常，右耳轻度传导性耳聋
诊断依据：综上所述诊断为“分泌性中耳炎”
鉴别诊断：鼻咽癌，该病可出现单耳反复发作的分泌性中耳炎，变现为涕中带血，耳闷塞感，耳鸣，听力下降，与病员病史不符，必要时可行鼻咽部ct，鼻咽镜检查以排除
护理诊断：1.感知改变：听力下降与中耳负压及积液有关
2.疼痛：耳痛与咽鼓管阻塞有关
3.知识缺乏缺乏分泌性中耳炎防治知识
护理措施：1 遵医嘱用药，予以头孢替唑注射剂2g，静脉滴注，q12h抗感染治疗，以及庆
大霉素注射液，8万u地塞米松注射液5mg超声雾化治疗耳鼻喉科专科护理常规，二级护理，普通饮食保持鼻腔及咽鼓管通畅，上呼吸道炎症消退后可采用捏鼻鼓气法活导管法进行咽鼓管吹张，可通过咀嚼口香糖或吹气球使咽鼓管开放及时向病人及家属耐心解释病情，以消除病人的心理负担进行卫生宣传教育，使病人及家属对该病有一定的认识，使之积极配合治疗 健康教育：1 向病人及家属解释该病原因与治疗原则，使之能积极配合治疗加强身体锻炼，增强体质，告知病人防治感冒，积极防治鼻，鼻咽部及邻近器
官病患注意保护耳朵，大力宣传分泌性中耳炎的防治知识，以使疾病得到更好的治疗 护理评价：经过护理和治疗，评价病人：1经过积极彻底的治疗后，分泌性中耳炎彻底清除，未发生并发症2 病人恢复良好，听力改善，无耳痛及闷胀感。
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