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衡东五中学生安全责任状
为了切实加强学校安全教育和安全管理，履行教育和告知义务，确保学生的人身安全，构建安全、健康、和谐的与人环境，根据《中小学、幼儿园安全管理规定》特立责任状为据：
一、学生家长必须督促子弟严守学校安全教育管理规定，否则一切安全事故责任自负。学校不承担任何政治经济责任。
1、自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校纪律安全制度，服从学校管理。
2、不迟到、不早退、不旷课，不准私自出走，受挫轻生，有事、有病必须履行请假手续。学生若有特殊疾病，家长应提前向班主任说明，以便采取相应措施。
3、切实做到不翻墙、翻窗、攀登护拦、追逐嘻闹，上下楼梯不拥挤等。
4、上体育课或实验课，要听从老师的指导，严格遵守操作规程。
5、注意交通安全，预防交通事故发生。注意饮食卫生，防止食物中毒，注意劳动安全，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。
6、严格遵守门卫管理制度，通学生必须挂好校徽，寄宿生必须出示请假条，严禁冲撞门卫，更不得强行出入校门或者擅自离校。
7、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、汽枪、红外线手电筒等器具进入校园。
8、不抽烟、不喝酒、不赌博，不看“黄色”书刊、音像；不进网吧、电游室等各种营业性娱乐场所。
9、不准下塘下河洗澡，不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易燃物品。
10、放学后，节假日学校工作时间以外，学生不得自行滞留学校或自行到校。
11、严格遵守学校用电制度，不私自接线、乱用电器。遇雷雨天时要采取防护措施，不得接打电话，防雷电击伤。
12、寄宿生要严格执行学校寄宿生管理制度，严格遵守作息时间，不得在校外租房，不得随意借宿校外，更不得招呼、容留他人住宿。
13、通学生不准未经家长同意私自外出、外宿和远游。
14、同学间发生纠纷要及时报告老师或政教处，通过正常渠道解决，严禁私下解决或打架斗殴，更不得请人帮架。
15、学会自救和互救，发现同学出现安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度减少损失。
二、学生违反以上规定的，由学校及家长对其进行批评教育；情节严重的，学校要给予纪律处分，直到开除学籍，并承担相应的经济损失；触犯国家法律法规者，按有关法律处理。
三、本责任书一式两份，学校、家长各执一份，自双方签字盖章之日起生效，每学期签订一次。
学生家长签字：
学生本人签字：
班主任签字：年月日
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