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食管癌术后留置胃管的系统管理及循证护理
http://www.daodoc.com 期刊门户-中国期刊网2009-7-30来源:《中外健康文摘》2009年第19期供稿文/林旭群 林丹虹（揭阳市东山医院 广东揭阳 522031 [导读]探讨食管癌术后留置胃管行胃肠减压的护理方式。
【摘要】目的 探讨食管癌术后留置胃管行胃肠减压的护理方式。方法 对53例食管癌术后留置胃管行系统管理及采用循证护理，提高患者留置胃管的舒适度及耐受力，保证胃管在位通畅至胃肠通畅后拔管。结果 无1例发生吻合口瘘及乳糜胸等严重并发症。结论 对食管癌患者术后留置胃管行系统管理及采用循证护理能提高患者接受治疗的依从性，是预防食管癌术后并发症的重要措施。【关键词】食管癌 留置胃管 系统管理 循证护理
食管癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，手术是治疗的主要方法［1］。手术方式一般经剖胸入路，是肿瘤外科常见的开胸手术。我科自2005年以来，对食管开胸术后留置胃管采取系统管理及循证护理取得一定效果：共护理53例，无一例发生吻合口瘘及乳糜胸等严重并发症，全部治愈出院，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
患者53例，其中男47例女6例，40岁以下1例，40-50岁10例，50-60岁18例，60-70岁22例，70岁以上2例。
1.2麻醉及手术方式
全部为气管插管+静脉复合麻麻醉，其中经左胸食管癌切除胸腔内食管胃吻合术25例，经左胸食管癌切除颈部食管胃吻合术21例，经右胸食管癌切除胸腔内食管胃吻合术5例，经右胸食管癌切除食管胃吻合术2例。
1.3结果
2例并发肺部感染，1例因肺部感染引发剧烈咳嗽及呕吐致胃管自行脱落，1例患者强行拔除胃管，均未予重新置管，经保守治疗无明显腹胀，呕吐等，无吻合口瘘及乳糜胸等术后严重并发症，全部治愈出院。平均留置胃管5.2天（P＜0.01）。
2管理方法及护理措施
2.1加强心理护理及卫生宣教
关心体贴患者，对患者的痛苦表示同情理解，指导患者家属多陪伴患者，及时了解患者的需求，采用分散注意力的方法缓解患者紧张情绪，耐心详细告知留置胃管的必要性及自行拔除的危害性，提高患者接受治疗的依从性。
2.2做好有关记录
把胃管与胸腔引流管等有关管道登记于每天护理工作日记上，内容包括：已留置天数，胃管在体外长度或在鼻腔口的刻度，引流物色、量，每天特殊处理情况（如冲洗、挤压引流瓶，更换引流瓶）等。食管梗阻患者术前置入胃管困难，易损伤食管壁或戳破瘤体引起出血，可由医生手术中置入，切除后的食管比术前的短，胃管置入长度也相应变短，所以，胃管置入最佳长度应向手术医生请教清楚并做好记录。术后24h内引流液可呈咖啡色或暗红色，后逐渐变为褐色或草绿色，如引流液见鲜红色血液或引流量突然增多，应做好记录并立即通知医生处理。
2.3妥善固定引流管
采用弹性棉绳绑胃管，即用一长60cm，宽0.5cm略带弹性的棉带（服装厂用于束宽松型领口或袖口的棉带而非橡皮筋），在棉带长2／3处以双套结套住胃管，从一侧耳上方绕过脑后，稍为拉紧后与短端于对侧耳后打结，注意勿拉太紧以免勒住患者面部皮肤。如病人感觉不舒服，可适当上下调整棉带位置或在棉带下垫一小片薄棉垫。该固定法避免胶布粘贴胃管法因患者出汗、咳嗽、打喷嚏使胶布失去粘性，使胃管脱落或胶布致过敏性湿疹，同时可视性高，易于观察记录胃管刻度。术后未清醒时，应加强监护，防止病人因躁动不慎拉扯引流管，必要时予约束措施。取头向一侧平卧位，用大号别针拉起引流管左右两侧各3cm处床单把引流管固定在病床头侧1／3处（别起的床单中间留下空隙足够引流管移动）。麻醉清醒后取半卧位，嘱患者勿过度活动头部，下床活动时应将胃管别于上衣胸侧。
2.4保持引流通畅
2.4.1妥善固定引流管，保持胃管处于最佳引流位置，防止受压、扭曲、折叠。
2.4.2保持有效负压引流，保持引流负压约5kpa，即胃肠减压盒（瓶）压下2／3即可，在吸引过程中应待减压盒（瓶）完全胀起后，再将其压下[2]。过于频繁地挤压引流瓶使引流负压过大，反而会损伤胃黏膜引起出血。
2.4.3如引流不畅，可适当变动体位，转动或调整胃管位置，并边退边回抽或用0.9％NS20-30ml冲洗，食道手术及胃大部分切除术须在医生指导下进行，若无效则拔出重插[3]。本组患者胃管引流不畅共有15例次，经处理后均复通，无一例因引流不畅而重插。
2.5循证施护
采用舒适护理法，减轻患者痛苦，提高患者对留置的耐受性。资料显示：留置胃管胃肠减压患者都有不用程度的不适感，其中咽部不适100％，口渴、口干、饥饿感96.1％，心理压力大73.5％，睡眠质量差49％，排痰困难30.4％，语言表达能力受限96.1％，呃逆9.7％[4]。针对患者的不适感，予以适当护理措施，减轻痛苦。
2.5.1每天常规用生理盐水口腔护理3次，对口唇干裂患者涂石蜡油润滑口唇，清醒患者予漱口等，可减轻患者口干口渴感。
2.5.2指导患者有效咳嗽及适当予以体疗，以排出呼吸道分泌物。患者取开胸对侧位，护士手掌呈半弧形叩击患者背部，叩击顺序应自下而上，由两边至中间，并指导患者先深吸气后稍用力咳嗽（咳嗽时用手按压手术切口部位减轻切口疼痛）咳出痰液。
2.5.3早期行氧气雾化每天2次，每次约10-15分钟既可促进排痰，预防呼吸道感染，又可减轻患者口干、口渴及咽部刺激等不适，术后8h以NS6ml+沐舒坦15mg、庆大8万u、地塞米松5mg,氧流量6-8升∕分钟行氧气雾化以代替传统超声雾化，可避免传统超声雾化气流及气雾颗粒大，雾化时间久，患者易产生气促、胸闷等不适感。氧气雾化时嘱病人含紧喷嘴，缓慢、深长的吸入，吸气后屏气2秒使气雾充分分散到咽喉部甚至到达气管。
2.5.4应用金素等改良鼻导管吸氧法[5]减轻患者憋气感。则在传统法基础上，将橡皮鼻导管或塑料吸氧管改为一次性输液头皮针导管，插入深度2cm，减少病人因双侧鼻腔都被大管（胃管、氧管）塞住而产生的主观憋气感，同时保全了大面积的鼻前庭鼻黏膜正常湿化、温化作用和过滤作用，提高病人吸氧舒适度，而减轻心理压力。为防止管径小易阻塞问题，采用缩短更换鼻导管时间（4-6h）的方法。通过心电血氧仪监护，无一例患者血氧饱和度异常。
2.5.5咽喉部喷雾2%利多卡因减轻患者痛苦。通过观察发现在留置胃管第3-5天患者感觉最不适应，尤其在夜间是患者易拔管的时候，因此，采取在置管第1-5d每6h喷雾1次约2ml，可减轻患者的不适，患者逐渐耐受后可酌情减少次数，注意事项：由于利多卡因使咽部感觉神经麻痹，减轻胃管对患者刺激的同时也使咳嗽反射减弱，因此，必须在患者排痰后予以喷雾，以防痰液潴留引起肺炎或肺不张[6]。本组病例有一例病人因诉无法忍受咽部疼痛在术后第5-6天于夜间趁医护人员不注意时自行拔除胃管。未重新置管，经保守治疗后无腹胀及呕吐，无吻合口瘘。自2008年以来，采取李云霞2%利多卡因局部喷雾可减轻患者痛苦的方法，提高其舒适度，护理17例无1例自行拔管。
2.6拔管
病人留置胃管5-10d后，确定胃肠道通畅，肛门排气后，以NS100ml以每分40-50滴由胃管滴入，然后夹胃管24h，无恶心呕吐、无腹胀可考虑拔管。拔管时病人取半卧位，反折胃管外口，拔至咽喉部时快速拔出。记录好拔管时间，观察有无腹胀、呕吐等不适。
3小结
食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压，使胃管保持在位、通畅是术后护理成功的关键，如胃管脱落或阻塞等致胃肠减压失效，可造成胃内气体液体潴留，使胃过度膨胀，加大吻合口的张力，发生吻合口瘘，同时膨胀的胃压迫到肺，引起肺部并发症，影响术后恢复，如重新插管，易造成手术区损伤。对食管癌患者术后留置胃管行系统管理及采用循证护理能提高患者接受治疗的依从性，是预防食管癌术后并发症的重要措施。
参 考 文 献
[1] 黄国俊，吴英恺.食道癌和喷门癌[M].上海：科学技术出版社，1992：225.[2] 元红梅，李正君，房新华.胃肠减压护理新探讨[J].实用全科医学，2005，3（4）：349.[3]刘雪琴，彭刚艺.临床护理技术规范（基础篇）[M].广州，广东科技出版社，2007，259-260.[4] 吴春妹.食管癌术后胃肠减压期间患者不舒适原因分析及护理对策[J].江西医药，2008，43.（1）：75-77.[5]金素，吴显和，刘惠.食道癌术后两种吸氧方法舒适度的比较[J].护士进修杂志，2006，（21）1：15-17.[6] 李云霞，崔红梅，张江丽.舒适安置留置胃管护理方法的探讨[J].中国实用医药，2008，3（10）：381.
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