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护理安全管理
6.4.1.1护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施
【C】1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。【C】2.年度护理质量工作计划。
【B】1.护理质量与安全管理委员会定期召开的会议。【B】2.护理质量工作计划落实到位。
【B】3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。【A】 :对科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
6.4.2.1主动报告护理不良事件的制度与激励措施。
【C】1.护士主动(免责、非惩罚性)报告安全(不良)事件制度，激励机制。【C】2.护士主动报告护理安全(不良)事件的教育和培训。【B】1.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。
【B】2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。【A】 :对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
6.4.3.1护理不良事件的成因分析及改进机制、讨论记录。
【C】1.护理不良事件的成因分析和讨论。【C】2.定期对护士进行安全警示教育。
【C】3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。【B】1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。
【B】2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。
【A】1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。【A】2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进
6.4.4.1主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
【C】1.医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。
【C】2.对医护人员进行主动报告医疗安全（不良）事件的教育与培训。【B】1.指定部门向师卫生局医政科上报医疗安全（不良）事件。【B】2.医护人员参加不良事件报告制度培训的合格率大于等于95%.【A】 ：指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
6.4.5.1建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，案规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。
【C】1.医疗质量管理部门和业务部门应建立风险防范及管理档案，并保持资料完整和可追溯性。
【C】2.制定医疗风险防范和控制的管理方法，建立医疗风险防范和控制工作流程。【C】3.医疗风险防范和控制技能的培训计划，并按计划组织培训。【B】 :定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。【A】 :对存在问题与安全隐患的整改情况追踪评价，有改进成效。
6.4.6.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
【C】1.临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。【C】2.护理技术操作培训计划并落实到位。
【C】3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
【B】1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。
【B】2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。【A】1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。【A】2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
6.4.7.1重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
【C】1.重点环节应急管理制度。
【C】2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
【C】3.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）病人交接护理记录。【C】4.病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。
【C】5.对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详细。相关岗位护士均知晓。
【B】1.应急预案有培训与演练。
【B】2.护士在锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
【A】1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
【A】2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
6.4.8.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
【C】1.防范患者跌倒。坠床的相关制度。
【C】2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。【C】3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
【C】4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
【C】5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或情人帮助、床挡等。
【B】相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【A】1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
【A】2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率大于等于90%。
6.4.9.1患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程
【C】1.患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。【C】2.压疮风险评估与报告制度、工作流程。【C】3.压疮及预防压疮诊疗与护理规范。【B】1.昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。
【B】2.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【B】3.对发生压疮案例有分析及改进措施。
【A】1.采取措施的检测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率大于等于80%.【A】2.高危患者入院时压疮的风险评估率大于等于90%，无非评估压疮事件发生。
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