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张店区人民医院
医师医疗质量考核管理办法
为提高医疗质量，减少医疗差错及纠纷，保障患者安全，维护正常医疗秩序，严格依法依规合法执业，根据医疗质量管理办法、核心制度管理规定及山东省病历书写规范，医院制定医师医疗质量考核管理办法，具体要求及考核内容如下：
考核方法
1.医院建立每位医疗技术人员医疗质量考核档案，年度总分值为100分，对违反医疗质量考核核心要点处罚标准的当事人，计入考核档案。
2.医疗技术人员范围：所有备档的临床医师、医技人员。3.责任人的确定，依据海泰电子病历、电子医嘱、门诊处方签名以及现场电子签名及手写签名确定。无法确定责任人的扣分管上级医师或科室主任或依据工作岗位分配规定确定。
4.违反《医疗质量考核核心要点处罚标准》规定的一般项目每例扣0.2分，重点项目扣1分，年终考核80分为合格线，低于80分人员为考核不合格。
5.医师组织框架依据科室主任、医疗组长、组员划分，上级医师考核分根据下级医师考核平均分加自身得分的平均值确定，科主任得分根据医疗组长平均值加自身得分的平均值确定。奖惩措施：
1.不合格医师给予待岗、暂停处方权等处方，同时医院统一组织三基三严考试、急救技能、医疗制度考试考核，仍不合格者待岗、暂停处方权，直至考核合格，同时所在科室扣综合目标管理分5分，年度考核成绩做为年终个人评优的参考依据。
2.对全年综合目标考核成绩前三名的科室给予奖励，并颁发年度医疗质量考核奖章，全院公示，科室公示。
3.根据日常医疗质量检查统计，依据医疗质量考核处罚标准，凡违反本标准要求的，每例扣罚当事人5元。
医疗质量考核核心要点处罚标准
一、病历质量扣罚标准：
1.入院记录未在24小时内完成（扣1分）。2.一般项目填写缺项或错误或不规范 3.主诉超过20个字、未导出第一诊断。
4.主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等）。5.现病史与主诉不相关、不相符。6.患者提供的信息未加引号(“”)。7.饮食、睡眠等一般情况记录不全。
8.缺传染病史/食物或药物过敏史/手术外伤史/输血史/预防接种史。
9.个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全。
10.婚育月经史中对婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女情况、女性月经情况等记录不全。
11.家族史中对父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向疾病等情况记录不全。
12.体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）13.需写专科情况的病历缺专科情况。14.无初步诊断（扣1分）。
15.主要诊断有缺陷（如与主诉或现病史不符，或疾病名称不规范，或排序有缺陷）。16.缺入院记录书写者的签名。
17.缺首次病程记录或未在入院8小时内完成（扣1分）。18.病例特点重点不突出，照搬入院记录内容而未归纳提炼。19.诊断依据不充分
20.缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案，或签名不符合规定 21.病程书写医师未签字，或上级医师未签字。
22.缺上级医师首次查房记录或未在48小时内完成（扣1分）。
23.未及时记录病情变化、所采用的治疗措施、更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的内容及理由、重要、异常的检查结果、分析及相应的处理意见、会诊意见及执行情况等。
24.病程记录未及时完成（病情一般期间应每三天写病程，病重期间每2天书写病程记录，病危期间每日书写病程记录）。
25.长期未确诊（入院5-7天）或治疗无效的病例，未进行疑难病例讨论
26.疑难病例讨论中无主持者（副主任医师以上人员或科主任）和记录者签名
27.疑难病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷 28.有抢救医嘱或为死亡病历，未在6小时内完成抢救记录或没有患者拒绝抢救说明。29.抢救记录格式或内容有缺陷（病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及职称、在场的家属等，时间应记录到分钟）。
30.抢救医嘱与抢救记录不一致（扣1分）。31.抢救记录6小时内未完成（扣1分）。32.阶段小结未在规定时间内完成。
33.缺出院前病程记录（出院前一天或当天）。
34.缺死亡病例讨论记录或未在一周内完成（扣1分）。
35.死亡病例讨论记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷 36.未按时完成转入记录（转入医嘱下达后24小时内）37.未按时完成转出记录（转出医嘱下达后24小时内）38.缺恶性肿瘤患者多学科协作诊疗记录
39.恶性肿瘤患者多学科协作诊疗记录格式或内容（时间、人员、内容、主持人发言和总结）有缺陷
40.未在患者出院或死亡24小时内完成出院（死亡）记录（扣1分）
41.24小时入出院或死亡记录格式不规范或有缺项（时间、诊断诊疗经过、死亡原因和诊断）
42.出院医嘱不具体（如随诊时间、药物用法不明确等）
43.术后病理情况未记录（已做病理，但未记录病理报告结果）44.出院、24小时入出院或死亡记录时间与医嘱、体温单时间不符 45.出院记录中诊疗经过不具体，未具体描述患者住院期间病情变化；主要用药名称、疗程、用量；实施手术操作日期名称、病理检查结果；诊疗过程中出现的并发症或不良反应等。46.医嘱单填写不规范或内容有缺陷（包括辅助检查、会诊等无医嘱）。47.有医嘱或病程中已记录某项辅助检查结果但缺报告单。
48.辅助检查报告格式不规范，项目不全，或无报告人员及核对者签名。49.医嘱无医师签字。
50.涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误（扣1分）。51.病历内容自相矛盾（扣1分）。
52.缺整页病历记录致病历不完整（扣1分）。知情同意书质量管理
53.缺手术、麻醉、介入、有创诊疗操作、放/化疗、输血（血液制品）、使用自费药品和医用耗材等知情同意书，或无医患双方签名，或签名不符合规定。（扣1分）
54.手术知情同意书无手术者和经治医师双签名（为同一人时可单签字）（扣1分）55.其它需要告知的情况而无知情同意书或无医患双方签名或签名不符合规定（扣1分）56.新入院、住院期间及出院前病人病情评估与告知未在时限内完成。（24小时出入院的除外）（扣1分）。
57.缺患者拒绝诊疗、自动出院、病危通知、授权委托、拒绝（同意）尸检意见书，或无医患双方签名，或签名不符合规定（扣1分）
58.各类知情同意书及授权委托书填写格式、内容、时间有缺陷 59.知情同意内容与病情不符，前后矛盾。手术质量管理
60.缺或未在24小时内完成有创操作记录（包括介入）（扣1分）。61.无有创操作记录或有创操作记录不规范；
62.无有创操作知情同意书或有创操作知情同意书不规范； 63.有创操作操作人未授权（扣1分）。64.术前手术风险评估未做或医师未签字；
65.择期手术需讨论的病历未进行术前讨论（扣1分）； 66.术前讨论手术者未参加（扣1分）
67.术前小结手术未完成、未打印、未签字、指征描述简单，注意事项未描述； 68.术前知情同意患者未签字、主刀医生及经治医师未签字或未双签字； 69.手术记录未按时完成（扣1分）； 70.手术记录中无手术者签名（扣1分）
71.术后病程内容缺陷或未按时完成（扣1分）； 72.无麻醉术前访视记录单；
73.麻醉术前访视记录单填写不全； 74.麻醉师非急症手术在手术室签字； 75.缺麻醉记录单（扣1分）
76.手术部位未标示或标示不规范； 77.非计划二次手术未按规定上报； 78.重大手术未上报；
79.术前入院记录未完成或未打印或未签字； 80.术前首程未完成或未打印或未签字； 81.术前医嘱未签字或未打印或未签字； 82.术前各项检查结果未归档入病历；
83.术前各项检查结果病程中或术前小结中未记录并分析； 84.术前入院记录患者未签字；
85.术前新入院评估患者或医师未签字； 86.手术病人未在预约时间送达；
87.医师未陪同送达手术病人至手术室；
88.手术时间变动科室与手术室无沟通（双处罚）； 89.缺手术安全核查记录（扣1分）90.缺手术清点记录（扣1分）91.缺分娩记录（扣1分）15-30日再入院管理 92.科室漏报。93.科室未登记。
94.上级医师首次查房的病程记录中未分析再住院的原因。重点病人管理
95.科室重点病人未及时上报。医疗技术管理：
96.未经授权或越级开展医疗技术操作； 97.开展未经审批同意的项目； 98.发生医疗技术损害未及时上报； 99.医疗损害无登记记录及讨论分析；输血质量管理：
100.输血申请单项目填写错误（包括血型填写错误等）； 101.输血申请血标本采集不符合流程；
102.输血申请血标本采集时间未记录到分钟；
103.输血申请血标本采集后未签名或审核人未签字； 104.输血申请审核医师未手写签字； 105.输血申请申请医师未手写签名；
106.输血申请多次输血病历、输血申请单内容填写不一致；
107.输血申请同一患者相隔两天或连续三天申请用血，采用同一次血常规结果； 108.输血申请申请科室或医师使用数字代码。109.输血申请医师不符合资质（输血资质超限）。
110.输血申请输血前检查项目不全：特别是感染指标（血透科特殊情况6个月以内等），输血病例缺输血前相关检查结果（血常规、血型、感染指标八项、肝功能），手术病例缺术前相关检查结果（血型、凝血、感染指标八项）但急症手术除外。（扣1分）111.病人输血不符合输血指征。
112.病程中未记录输血指征（包括术前备血准备）。
113.无本次住院输血谈话（住院期间一次），（输血谈话不及时）。114.输血当日未书写输血病程记录。
115.输血病程记录不完善：输血当天病程记录中未记录输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应及输注效果评价等。116.输血反应（如有）未及时上报；有输血反应未上报
117.72小时内病程中无输血后效果评价（可通过症状、体征或辅助检查体现）；评价不及时； 118.科室未登记输血病人，漏登记。
119.科室未按时间要求（一个月、季度、半年等）进行输血质量检查分析整改报告、或不及时（未按时完成）。危急值质量管理：
120.科室接收危急值未登记；
121.登记不全；登记错误；与医技科室登记不一致；登记时间无时间差；接收人未签字； 122.接收危急值后6小时内未处理；
123.危急值处理后当日无病程记录记载，未记录或未及时记录危急值及对危急值的分析、处理情况；（扣1分）
124.危急值处理后当日有病程记录记载，但记录数值错误。
125.科室未按时间要求（一个月、季度、半年等）进行危急值检查分析整改报告、或不及时（未按时完成）。
住院超过30天质量缺陷扣罚标准 126.住院超过30天病人未上报。
127.超过30天后3日内未书写阶段小结。
128.超出30天病人未在1周内记录科主任大查房。129.大查房记录未分析超过30天原因。130.大查房记录未记录下一步治疗措施。131.科室未自行打印保存。
132.科室未按时间要求（一个月、季度、半年等）进行住院超过30天检查分析整改报告，并对住院超过30天原因分析；或检查分析不及时（未按时完成）住院病案首页填写质量缺陷扣罚标准133.病案首页未在24小时内完成134.新生儿出生体重未填写或填写错误（扣1分）135.新生儿入院体重未填写或填写错误（扣1分）136.“入院途径”栏未填写或填写错误
137.门（急）诊诊断中“诊断描述”未填写或填写错误 138.出院诊断中主要诊断未填写或填写错误（扣1分）139.出院诊断中主要诊断“入院病情”未填写或填写错误 140.出院诊断中其他诊断未填写或填写错误
141.出院诊断中其他诊断“入院病情”未填写或填写错误 142.有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误
143.有病理诊断，未填写或填写错误（病理未回的病案可用铅笔填写未归，待有病理报告后到病案室手写填全）
144.有病理号，未填写或填写错误 145.“药物过敏”栏未填写或填写错误 146.有过敏药物，未填写过敏药物名称 147.“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误 148.血型栏未填写或填写错误
149.缺相应的科主任签名（死亡病历）、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师签名 150.“病案质量”栏未填写或填写错误 151.缺质控医师或质控护士签名 152.质控日期未填写或填写错误
153.有手术及操作未填写主要手术及操作名称或填写错误（扣1分）
154.有手术及操作，手术及操作日期、手术级别、医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师未填写或填写错误或不规范
155.离院方式未填写或填写错误（扣1分）156.首页中患者基本信息填写错误未审核打印的 科室效益指标管理
157.超出本科月平均住院日目标要求，科室每超出1天扣罚。检查申请单扣罚标准 158.无主诉 159.无查体 160.无既往史 161.无简要病史 162.无诊断
163.申请单项目内容不填写或用数字、查体代替。会诊管理：
164.申请或会诊医师资质不符合标准； 165.未在规定时限内完成会诊工作及记录； 166.无故推诿、不按时参加院内多学科会诊； 167.外请专家会诊或外出会诊未上报审批；
168.会诊申请单、会诊记录书写不完整或不规范；
169.会诊当日未书写病程记录或未记录会诊意见及执行情况； 临床路径管理：
170.患者入组率、完成率及月度完成总例数不达标；171.未及时上报或上报表单填写不完整、数据不准确； 172.医嘱未下达进入临床路径管理；
173.医嘱与表单不符，未上报变异或退出原因；
174.医嘱与表单不符，病程中未记录分析变异或退出原因； 175.进入临床路径管理未履行知情同意； 转科病人管理
176.转科前未请接收科室会诊。
177.转出前无住院期间谈话，告知内容无转科必要性及途中危险性。
178.转出记录不完整。（包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、转科目的、注意事项、医师签名）。
179.转入记录不完整（包括姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期、转出科室、转入科室、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名）。180.转入、转出记录雷同。181.转出记录未在转科前完成。182.转入记录未在24小时内完成。医德医风管理：
183.年度内发生服务性投诉，在医务科备案登记，经当事科室内无法协调处理的视为有效投诉，扣当事人3分，扣所在科室科主任5分。
184.年度内科室发生医疗事故及纠纷经医疗质量委员会确定为存在医疗差错的事件，扣当事人5分，扣所在科室科主任5分；同时参考医院综合目标管理办法及医疗缺陷管理办法等相关规定对当事人及所在科室依据规定另行处理。劳动纪律管理：
185.对未严格执行医院工作安排及调整的人员每次扣当事人5分。
186.对医疗质量检查中，因科室管理不到位，检查中无法明确责任人的质量缺陷问题，依据扣罚标准扣所在科室科主任考核分。其他：
其他未尽事宜参照医院相关管理规定。
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