机械通气使用质控要求(初稿)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“机械通气操作规范”。
机械通气临床应用质控要求（初稿）
第一节 呼吸机及附件的质控规范
一﹑呼吸机的清洁与消毒：
1、需进行清洁的呼吸机部件：
(1)呼吸机外壳：清洁抹布擦拭，使用时用无腐蚀性的清洁剂擦拭。(2)空气过滤网：清水清洗晾干，定时(48－72小时)更换清洁。(3)湿化器的加温部分：清洁抹布擦拭，不可浸泡。
(4)呼吸机外部可拆卸的传感器：须按照说明书进行清洁，所有传感器均不可用水简单冲洗或用力甩干、吹干。需进行消毒的呼吸机部件：
(1)连接于患者和呼吸机间的各种管路，包括螺纹管、湿化罐、集水杯、“Y”形接头、人工气道延长管、呼吸活瓣等均应进行彻底消毒。
(2)消毒方法：包括化学消毒液浸泡、气体熏蒸、高压蒸汽等方法。各RICU须根据各自情况制定SOP规定消毒方法。
(3)消毒频率：不同患者间使用时必须更换并彻底消毒；同一患者使用时，一般间隔48小时，清洗消毒浸泡一次。各RICU须根据各自情况制定SOP并严格执行。
(4)记录：对每日消毒情况应做专项记录并签名。二﹑呼吸机维护与管理：
1原则：呼吸机的日常维护与管理需参照各自说明书，并与厂方维修人员共同进行，禁止非厂方授权人员任意拆卸呼吸机。
2放置：呼吸机定点放置，放置处应有明显标识。放置处环境应清洁、通风，达到防热、防潮、防震和防腐蚀标准。
3设备检查与维修：对备用状态呼吸机定期按照说明书进行设备检查，检查合格者方可使用。检查不合格者及故障呼吸机禁止使用，予明显标识，与正常备用呼吸机分开放置，并报告厂方维修人员，共同排除故障。4 记录：要求对以下内容做专项记录:(1)使用时间；
(2)发生故障时间与原因；(3)维修时间与结果。
第二节
机械通气的连接
呼吸机与呼吸系统连接必须密闭，才能建立气道口与肺泡压力差，确保良好的同步和有效的通气和换气。
一、面罩连接
种类：鼻罩、口鼻罩。非睡眠呼吸暂停者多选用口鼻罩。
适用范围：有自主呼吸，能配合的呼吸衰竭患者。对心跳呼吸骤停患者进行简易呼吸器面罩人工通气过渡。
优点：保留加温加湿，维护呼吸道防御功能和自主咳嗽能力。比人工气道阻力小十几倍。避免减少呼吸机相关性肺炎。缩短机械通气和住院时间。减少住院费用。便于家庭康复治疗。
缺点：漏气较多，影响通气和同步性能，可引起吸入性肺炎、胃胀气、鼻面部皮肤损伤和刺激性结膜炎。、二、气管插管
种类：经口腔插管和经鼻插管。
适用范围：需有创通气治疗的患者。清醒患者插管可采用经纤维支气管镜导引，而突发的呼吸心跳骤停患者，多采用直接喉镜导引下的经口插管。1.经口腔插管
优点：在间接喉镜引导下，经口插管相对较快。此外，管径相对较粗，吸痰容易。缺点：清醒病人难以耐受，不易固定，口腔护理困难，留置时间不能太长。2.经鼻插管
优点：易于固定，留置时间长，患者耐受性好，口腔护理方便。缺点：管腔口径小（7.5mm），鼻腔有病变者不能实施，会引起副鼻窦炎。
三、气管切开
因气管切开需要一定时间且容易感染、出血及晚期气管狭窄等并发症，目前不作为人工气道的首选。常在气管插管后长期不能脱机，才改用气管切开。人工气道易产生呼吸机相关性肺炎。
第三节
口鼻面罩机械通气治疗
一、适应证：动脉血氧饱和度低于90%（或动脉血氧分压低于60mmHg），或动脉血二氧化碳分压大于50mmHg，伴快而深的过度通气所致呼吸功剧增，或因呼吸肌疲劳的通气不足均为面罩机械通气适应证。
1.急性呼吸衰竭：阻塞性通气功能障碍(COPD急性加重、哮喘急性发作)、重症肺炎、ARDS、急性心功能衰竭、肺栓塞、脏器移植、急性神经疾病等。
2.慢性呼吸衰竭：COPD呼衰缓解期、限制性通气功能障碍(胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气)；夜间低通气(中枢性低通气、阻塞性睡眠呼吸暂停)。3.撤除人工气道机械通气的序贯治疗。
4．预防呼吸衰竭：胸部和上腹部手术的患者有呼吸功能损害，高龄、肥胖，可作术前适应，术后支持，避免术后肺不张，肺部感染和呼吸衰竭的发生。
二、禁忌证
1．吸气压（IPAP）超过30cmH2O（健康者吸气至肺总量的肺泡压为30-35 cmH2O）。2．上呼吸道阻塞性病变。3．头面部畸形，创伤或手术者。4．气管食管瘘。
5．打嗝、胃肠道严重胀气（肠梗阻）。6．神志障碍，不合作，经治疗无效者。7．大量分泌物无力咳出者。
8．气胸和纵隔气肿(胸膜腔引流后可实施)。9．大咯血（相对禁忌）。
三、上机前准备：
1．耐心宣教与指导。必须向患者和家属讲清此方法能帮助患者呼吸，改善缺氧，以消除恐惧心理，取得患者和家属的同意和配合。2．检查呼吸机。包括以下内容：
(1)呼吸机外观。呼吸机表面应干净、无灰尘及污渍；呼吸机进气口空气过滤网（海绵垫）应干净、无灰尘堵塞。
(2)连接电源，检查呼吸机能否正常运转，具有开机电路自检功能的呼吸机应能通过自检。
(3)连接呼吸机外部管路。包括一根螺纹管和呼气接头，螺纹管应通畅、无积水；确认呼气接头的出气口通畅。
四、呼吸机设置：
1．选定通气模式，连接模拟肺。
2．设置初始通气压力。为使患者能够接受无创通气、增加依从性，初始通气压力可设置在较低的水平：IPAP可设置在大约10cmH2O，初始EPAP约2-4cmH2O，然后根据患者情况设置。
3．设置其它辅助参数（根据呼吸机品牌不同，参数内容各异）。包括呼吸频率、吸呼比、压力上升时间、吸气灵敏度、呼吸灵敏度、延时升压时间、报警范围等。
五、佩戴面罩：
1．选择适合患者面形大小的面罩，使面罩能够与患者面部贴符，并且处于面部中央，不能挤压患者眼部或者超出患者下颌。
2．面罩吸氧孔接上输氧管（2-5L/min），将头带固定面罩，保持各头带用力均匀对称，使面罩处于患者口鼻正中位置。
3．注意佩戴面罩时切不可连接呼吸机管路，此时面罩开口是与大气相通的，患者处于面罩吸氧。
六． 上机：
1、将呼吸机与面罩连接。
2、调整BiPAP接头出气口位置，使之既不直接吹向患者也不吹向医护人员。
3、检查面罩周围是否漏气，进一步调节面罩，使面罩刚不漏气为止（漏气量应
七、调节个参数至符合患者的病理和病理生理，达到人机同步：
1． 呼吸频率设置 10-15次/min，IPAP从10 cmH2O逐增加2 cmH2O,检测随压力增加的潮气量（VTe）、每分钟通气量（的压力和E，以利增加肺泡通气量（E）及漏气量（leak），直调至适宜的VTe，降低动脉血二氧化碳分压（PaCO2）.A）阻塞性疾病的总呼吸频率（f）
（1）COPD：克服PEEPi（平均7cmH2O），PEEP为PEEPi的75%（3－5cmH2O），>7cmH2O,虽PaO2上升，会影响心输出量（CO），降低供氧量（DO2）（2）哮喘：PEEPi（13.5－20cmH2O），系支气管痉挛所致，PEEP扩张支气管有限，高PEEP会使肺泡压（PA）升高，致肺损伤和影响血流动力学，故PEEP一般3－5cmH2O.（3）心源性肺水肿：克服肺水肿肺泡陷闭，PEEP为5－10cmH2O。（4）ARDS：克服肺泡陷闭，PEEP为5－10cmH2O－
3． 吸气压上升时间（TIP）：肺水肿、ARDS较快，COPD稍慢。吸气时间（Ti）使吸与呼之比，阻塞性疾病为1:2-2.5，限制性疾病为1:1.5.4．调吸氧流量（IO2
L/min）或浓度（FiO2）至脉氧饱和度（SpO2）达95%左右，尽可能>90%。
5．调参数至患者无辅助呼吸肌活动，胸腹呼吸协调，待f、节律、VT、E、SpO2、脉率、血压均较稳定20分钟后，测动脉血气分析，据其结果，再作适当调整。从上可知Bi-PAP S/T 30cmH2O呼吸机，应具备IPAP、PEEP、f、VT、E、leak、TIP、Ti等参数显示。
6．重度呼吸衰竭患者须24h持续机械通气氧疗（除咳痰、讲话、口腔清洁外），应插胃管或小肠管，以减压排气，补充营养。
7．支气管痉挛者，吸入管道必须串入储雾器，或射流雾化器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（β2激动剂、胆碱能阻滞剂、糖皮质激素）进行机械通气吸入，维持呼吸道通畅
八、关机：先断开呼吸机管路与面罩，再关闭呼吸机，最后摘除面罩。
第四节
有创机械通气治疗质控规范
一、适应证：对病情严重，自主呼吸弱，呼吸道大量分泌物，无创通气效果不好或无法配合无创通气的患者，应用组织相容性好的高容低压气囊气管导管作经鼻或经口气管插管机械通气。患者肺功能极差，反复发生呼衰，分泌物多，机体极度虚弱的高龄患者，需长期机械通气支持，亦作气管切开长期留置气管套管机械通气。1．慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭
（1）严重的失代偿性呼吸性酸中毒，PH
（2）PaCO2 进行性升高，或较缓解期明显升高且绝对值超过70～80mmHg；（3）严重的低氧血症，合理氧疗后，PaO2仍然低于35～45mmHg；（4）呼吸频率超过30-40/min,或出现呼吸抑制； 2．重症支气管哮喘所致呼吸衰竭（1）呼吸抑制和意识障碍；
（2）极度呼吸困难：呼吸浅快，频率超过40次/分，大汗淋漓，不能言语，胸腹可见矛盾运动，肺部听诊呼吸音极低甚至消失；
（3）PaO2 逐渐降低，或PaCO2逐渐增高，吸氧浓度超过60%，PaO2仍低于60mmHg，PaCO2超过45mmHg；
（4）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；（5）呼吸心跳骤停；
3．ARDS或重症肺炎所致呼吸衰竭：
（1）FiO2超过50-60%而PaO2仍低于60mmHg；（2）氧疗过程中PaO2进行性下降，增加FiO2反应不佳；（3）PH45mmHg,出现呼吸性酸中毒。4．呼吸中枢受损所致呼吸衰竭：
（1）PaCO2>50mmHg,PH50%而PaO230-40次/分或
5．神经肌肉疾病所致呼吸衰竭：
（1）最大吸气负压45mmHg；（4）呼吸频率>30-40/分。
6．外科手术后的呼吸功能不全：
（1）呼吸频率>40次/分或50mmHg；（3）FiO2>40%时，PaO2
任何原因所致的呼吸心跳骤停均为气管插管机械通气的紧急指征，而无需其他生理学指征的支持（患者家属拒绝者除外）。
8．经无创通气治疗失败的患者或不适合无创通气治疗的患者。
二、禁忌症：
1．气胸和纵隔气肿（胸腔引流后可实施）2．大咯血（相对禁忌）3．气管食管瘘（相对禁忌）
三、通气模式：按呼吸机为病人提供的呼吸功是全部或部分替代自主呼吸而分为：（1）完全支持通气：控制通气（CV），包括：容量控制通气，压力控制通气。（2）部分支持通气：①不可调性部分支持通气：辅助通气（AV）、辅助/控制通气（A/CV）
②可调性部分支持通气：IMV和SIMV、PSV、CPAP/PEEP、双相气道正压通气（Bi－CPAP）、气道压力释放通气（APRV）、间歇指令压力释放通气（IMPRV）、反比通气（IRV）、压力调节容量控制通气（PRVCV）、容量支持通气（VSV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）。
常用的通气模式：无自主呼吸为控制通气，有自主呼吸的为PSV＋PEEP、SIMV＋PEEP、PSV＋SIMV＋PEEP、Bi-CPAP、Bi-CPAP+PSV。
另据病情需要和使用者的经验选用其他通气模式。
四、上机准备：
1．检查呼吸机外观。呼吸机表面应干净、无灰尘及污渍。
2．对使用空气压缩泵（包括外置压缩泵和内置压缩泵）的呼吸机应检查进气口空气过滤网（海绵垫），确认其干净、无灰尘堵塞；对电动呼吸机，亦应检查过滤网。3．连接呼吸机外部管路，包括螺纹管、加热湿化器或热湿交换器（人工鼻）、集水杯、“Y”形管以及人工气道转弯接头等。各管路部件应经过消毒，保持干躁、通畅。
4．依次连接压缩空气接头、氧气接头、呼吸机主电源及加热湿化器电源。各气源压力及电源电压应符合呼吸机动力要求（参照呼吸机使用手册）。5．接模拟肺。
6．开机。按以下顺序开机：
(1)对使用空气压缩泵的呼吸机：开空气压缩泵→开减压后的高压氧气，压力平衡后，开加热湿化器（使用热湿交换器者略去）→开主机。
(2)对使用电动呼吸机：开高压氧气→开加热湿化器（使用热湿交换器者略去）→开主机。
7．确认呼吸机完成通电电路自检以及空、氧气源压力表指示在符合要求的范围（具体范围参照呼吸机使用手册），并检查有无漏气情况。
五、连接气管插管或气管切开套管：将呼吸机与气管插管导管或气管切开套管连接，使导管或套管注入气量的压力达听不到颈部有漏气声，两侧肺廓活动和呼吸音相仿。
六、呼吸参数设置与调节：顺序与无创通气相同。湿化器温度，可在32－34℃,每日湿化量在500ml左右。
七．关机：先断开呼吸机与患者人工气道，再按以下顺序关机：
1．对使用空气压缩泵的呼吸机：关主机→关加热湿化器（使用热湿交换器者略去）→关空气压缩泵和高压氧气。
2．对使用电动呼吸机：关主机→关高压氧气→关加热湿化器（使用热湿交换器者略去）。
第五节 机械通气时的监测
一、通常情况下的呼吸功能监测
1．临床观察：生命体征的观察：包括神志、呼吸频率、呼吸方式、有无呼吸窘迫、人工气道是否通畅、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量，如有条件应监测中心静脉压；体征包括胸部的叩诊、听诊，对拟诊肺实变、气胸、气道阻塞有重要价值。
2．影像学检查：最常用床旁X线检查，以便观察气管插管、气管切开套管、气胸引流管等装置的正确位置：一般要求气管插管末端位于第四颈椎与第五颈椎当中。3． 血气监测及脉搏、血氧饱和度持续监测：动脉血气分析一般要求患者的PH值介于7.35-7.45左右，要求PaO2>60mmHg；35mmHg
(1)PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率;(2)PaCO2下降表示通气过度，应减少每分通气量;(3)每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整（Na＋、K＋、Cl－）。(4)如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时注意补氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒。(5)为避免机械通气肺损伤，影响血流动力学，则可允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHg，PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及PEEP来调整。
(6)一般无异常应每天或隔天复查血气，更换呼吸机模式或调整参数后2小时内应复查血气。
（7）脉搏血氧饱和度持续监测：要求spO2在95%左右，尽可能不低于90%。
二、机械通气时的呼吸力学监测：
1．呼出气量、有条件者可测VD/VT的有效潮气量、每分钟有效通气量等； 2．呼吸频率、气道压力、气道峰压、平台压、平均气道压、呼气末肺内压等； 3．吸入氧浓度、气道温度和湿度等； 4．PaO2/FiO2:有助于了解肺组织摄氧情况。
第六节 机械通气的护理质控规范
一、吸痰质控规范：
1．吸痰与湿化：人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要。
（1）采用40～50cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，吸痰时注意SpO2，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落；
（2）如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200～300 ml左右，防止气道阻塞与粘膜损伤；
（3）气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械 通气的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，在患者吸气末拔除导管，利将分泌物咳出，以防分泌物吸入气道造成窒息。
（4）检查气管套管气囊压力，不宜过高，或时间过长（气囊压力应维持在25 mmHg以下）。一般注入气囊气量的压力升至在颈部用听诊器刚听不到漏气声。患者能发出声音，或口腔分泌物增多，表明有漏气存在，反复注气后很快又漏气，说明气囊已破，应调换气管插管或套管气囊。
二、护理质控规范
1．无创呼吸机应用时的护理：（1）耐心解释，取得病人合作；
（2）使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸；
（3）呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、面罩周围有无漏气、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、氧气管、面罩脱落；
（4）进食护理： 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SpO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸；
（5）呼吸机的消毒： 每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用。
2．有创呼吸机应用时的护理：
（1）保证呼吸机管路通畅连接无泄漏；（2）注意病人翻身排背防止褥疮的发生；
（3）呼吸机应用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、积水、脱落等。注意湿化瓶中的水量；
（4）每隔一至二小时进行气道护理，定期吸痰注意无菌操作；（5）注意气管套囊的压力，漏气时及时处理。第七节 呼吸机撤机质控规范
一．临床指征诱发呼吸功能不全的直接原因已经消除或基本控制。患者自主呼吸能力改善：能自主排痰，较低的通气支持能维持理想的血气结果。3 全身状况良好：血流动力学稳定，无严重的心律失常，无严重贫血，血红蛋白>36g/L。神志清楚，精神状态稳定。二．呼吸生理指标
经机械通气后，各项生命体征平稳，肺功能指标达到下列情况，可考虑撤机： 1．肺活量≥10～15 ml/kg，FEV1.0≥10ml/kg 2．最大吸气负压＜－25 cmH2O 3．静息每分通气量＜10升
4．动脉血氧饱和度≥90%，PaO2≥50 mmHg（呼吸空气时），PaO2≥60 mmHg（吸入氧浓度
以上几项指标在实际操作中比较困难，但按经验来看，参考下列指标脱机更易操作：
1． 最大吸气负压＜－25cmH2O 2．吸氧浓度为21%时，SaO2＞90% 3．当呼吸机指令通气减少到5次/分时，血气指标仍较满意。4．PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合状况仍较好。三．撤机方法
1．应用或改用PSV后，压力降至5～8 cmH2O，病人仍可稳定呼吸4～6小时，可脱机。
2．应用或改用SIMV后，逐渐减少指令的频率，每次下调1～2次/分，达3～5次/分时，稳定4～6小时可脱机。
3．SIMV + PSV时，可分别撤离，也可同时下调。
4．无PSV或IMV装置的呼吸机，可白天间断脱机，夜间通气。间断停机可采取逐渐延长的方法，脱机4小时后，血气监测稳定，可考虑撤机
5．COPD急性加重期患者行有创通气时,当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机,代之以无创通气,从而减少有创通气的时间,称之为有创无创序贯通气。当临床出现以胸片支气管肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时,即撤离有创通气,改换无创通气来继续和进一步缓解呼吸肌疲劳。序贯通气成功的关键是把握有创通气转为无创通气的切换点和规范有效地运用无创通气。6.撤机时注意事项：
（1）撤离工作宜选在上午进行，且尽量避开节假日。（2）撤离过程中，避免使用镇静剂。
（3）撤离必须分阶段进行，缓慢改变条件直至病人耐受。
（4）同步备有心电监护，如出现心动过速或心律失常时应考虑停止撤离。（5）停止机械通气后，由于回心血量增加使心脏负担加重，肺血流量增加，使肺顺应性降低，分流率增加。故撤离前即应限水输入或应用少量利尿剂。（6）原有心肺疾患者，早日脱离呼吸机较为困难，应十分慎重。（7）有明显血流动力学不稳定或应用人工透析的病人应延期撤离。四．中止撤离条件：
（1）血流动力学异常改变，血压波动明显、出现心律失常或严重心动过速。（2）临床一般情况逐渐恶化，皮肤出现花斑、湿冷。（3）血气明显异常，尤其是PaCO2进行性升高。五．拔除气管插管条件
吸氧条件下，血气分析：PaO2>10.0kPa(75mmHg)；PaCO2
上海市呼吸内科临床质控中心
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