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胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）支修益 卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组
（首都医科大学宣武医院 胸外科 首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）关键词： 胸外科； 围手术期； 气道管理； 专家共识
中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（2013）03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素
术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。
1.1.1 年龄 年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。
1.1.2 吸烟 吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。
1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病 术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。
1.1.4 既往治疗史 如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。
1.1.5 健康状况和其它危险因素 各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。1.2 术前风险评估
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，见表2。
1.3 防治措施
胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。
1.3.1 戒烟 临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟
可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。1.3.2 呼吸功能训练 建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。
1.3.3 改善健康状况 改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。
1.3.4 物理治疗 指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1.3.5 药物治疗 详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。2 术中危险因素及防治措施 2.1 术中危险因素
2.1.1 麻醉操作（1）气管内插管 在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。
（2）机械通气 机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。
（3）麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。
（4）肺膨胀不全 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。
（5）单肺通气 胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。
2.1.2 手术因素（1）开胸方式 主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干 扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。
2.1.3 体液失衡 胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。2.2 防治措施
2.2.1 麻醉操作（1）气管内插管 麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气 加强术中麻醉的保护性肺通气策
略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40 cm H2O，应使用小潮气量（5 ～ 7 ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2 ＞ 90%）。（3）麻醉药物 避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理 尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力不大于20 cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25 cm H2O。
（5）单肺通气 单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通气时如发生低氧血症（SpO2 ＜ 90%），可使用通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），增加吸入氧浓度，或于非通气侧肺持续气道正压供氧等措施予以处理。
2.2.2 手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由此带来的气道炎症。（5）精细解剖，减少副损伤。
2.2.3 体液平衡（1）减少术中出血量和输血量：主张合理用血，提倡自体输血。（2）加强液体管理：术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案，维持循环功能稳定，肺外科手术中应实行限制性补液策略。在麻醉诱导期如果采用了扩容疗法，或术中输入了较多的晶体液，在手术结束前应适时用利尿剂，排出体内过多的液体。3 术后危险因素及防治措施 3.1 术后危险因素
3.1.1 麻醉复苏 胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。
3.1.2 术后辅助通气时间过长 术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞等。
3.1.3 疼痛 术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积。同时疼痛可限制患者体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。3.1.4 长期卧床 易引起肺不张、静脉血栓栓塞症等并发症。
3.1.5 排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。3.1.6 胸腔积气积液 术后肺因弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血、渗液，故易发生 胸腔积气和积液。3.2 防治措施
3.2.1 麻醉复苏 手术结束前30 min 内应停止使用和追加肌肉松弛药，静脉麻醉药物宜提早停止输注，吸入性麻醉药可通过增加通气量、呼吸频率和增加新鲜气流量等方式加速药物从体内排出，可在手术结束时才停止使用。麻醉诱导后至手术结束前可使用止吐药预防术后恶心呕吐的发生。拔除气管插管应在患者意识恢复，肌松作用消除后方可进行。
3.2.2 术后合理使用机械通气 避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。
3.2.3 术后有效镇痛 术后应立即开始镇痛治疗。目前临床常用的镇痛方法有口服镇痛药、注射镇痛药、持续硬脊膜外腔镇痛、持续静脉注射镇痛、患者自控镇痛和肋间神经冷冻止疼等，提倡多模式镇痛联合应用。
3.2.4 鼓励患者尽早下床活动 术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症的发生。
3.2.5 呼吸道管理 鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、糖皮质激素及支气管扩张剂。详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。
3.2.6 控制液体入量 术后仍严格管理液体入量，根据病情，术后前3 d 液体入量控制在35 ～ 50 ml /（kg • 24 h），对全肺切除者，入量控制更加严格。鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。但也应防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。4 临床常用气道管理药物治疗方案
临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等。根据证据分级和推荐级别的标准，对围手术期气道管理的相关治疗药物进行了分类，见表3 和表4。（表略）
4.1 临床常用气道管理药物
4.1.1 抗菌药物 围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节［2］（证据级别Ⅱ级，推荐级别C 级）。对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，必要时作血培养，根据细菌学检查结果调整抗生素的应用。抗菌药的使用参见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84 号）。
4.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素的主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成及炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2 受体的反应性。围手术期使用糖皮质激素对应激调控具有重要的临床意义，通过抑制前炎症介质的合成或释放，减轻患者术后的创伤反应［3］。
雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低病死率（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［4-6］。吸入糖皮质激素用于COPD 的治疗可改善患者症状，提高肺功能和患者生活质量，并减少急性加重的次数（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［7-8］。研究表明，在拔管前12 ～ 24 h 给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿，喘鸣等）及肺部并发症等的发生率［9-11］。
对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD 等，推荐术前1 周和术后3 个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗，每日2 ～ 3 次。
4.1.3 支气管扩张剂 在围手术期综合治疗中应适量、适时地使用支气管扩张剂。治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症最有效的手段就是联合使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。围手术期使用支气管扩张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其它围手术期气道并发症，是保障患者快速康复的重要措施之一［12］。麻醉诱导前预防性给予支气管扩张剂可减少COPD患者全身麻醉气管内插管时支气管痉挛的发生，并降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［13］。
4.1.4 黏液溶解剂 对于可自主咳痰的患者，围手术期应用黏液溶解剂，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出［12］。胸外科手术患者在围手术期使用黏液溶解剂可稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［14］。
4.2 临床常用气道管理药物的给药方式
气道管理药物的给药方式有静脉、口服和雾化吸入等3 种，由于雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性无要求，尤其适用于手术患者。雾化吸入药物剂量调节方便，可同时辅助供氧，并联合其它药物治疗［15］。雾化吸入的颗粒直径以3 ～ 5 μm 最为适宜。超声雾化气溶胶直径约为3.7 ～ 10.5 μm，肺沉积率低，仅为2% ～ 12%，且对一些雾化的药物有破坏作用，所以一般不采用超声雾化。而喷射雾化气溶胶直径在2 ～ 4 μm，肺沉积率为10%，对雾化的药物无影响，临床推荐使用喷射雾化吸入治疗［16］。
不是所有气道管理药物都适于雾化吸入。由于对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除速率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗，而地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。目前尚无证据表明糜蛋白酶可以在中小气道产生治疗作用，此外也缺少配伍相关的药理学研究证据，禁用超声方式进行雾化治疗。
雾化吸入治疗时需注意以下事项：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超剂量；（3）避免因药液低渗、防腐剂、气雾温度低、过敏等引起支气管痉挛；（4）禁吸刺激性强的药物，如碱性药物、高渗盐水、蒸馏水、油性制剂等；（5）气体驱动流速设定为 6 ～8 L/min；（6）超声雾化具有加热作用，可破坏布地奈德、酶和蛋白质等的活性［16-17］。5 结语
该指南强调气道炎症是术后肺部并发症的中心环节，进行术前、术中、术后高危因素的分析、评估以及制定防治措施是减少手术后气道炎症及肺部并发症很重要的方法学之一。同时对抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等治疗方法进行了评价。尽管大多数建议尚缺乏循证医学依据，但也为今后进一步大规模临床研究指明了方向。对于抗菌药物治疗，该指南强调应结合病情严重程度及指征选择抗菌药物。对于糖皮质激素、支气管扩张剂及黏液溶解剂的使用，也提出了如何正确地选择药物及雾化装置，从而更有效地对围手术期患者进行气道管理，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生，提高手术的成功率，造福于患者。
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