医疗保险待遇审核操作规范由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗保险审核制度”。
一、行政审批项目名称、性质
（一）名称：医疗保险待遇审核
（二）性质：非行政许可
二、设定依据
1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”
三、实施权限和实施主体
《自治区人民政府办公厅关于印发的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。”
各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。
四、行政审批条件
申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：
（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；
(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；
（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；
（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；
（五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；
（六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。
五、实施对象和范围 已参加基本医疗保险的人员
六、申请材料
（一）重病人群确认审批 办理重病人群确认审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群年度审批表》； 2.检查及化验报告单； 3.疾病证明书； 4.医疗证和IC卡。
（二）转院转诊审批
办理转院转诊审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书。
（三）异地就诊审批
办理异地就诊审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.医疗证和IC卡。
（四）住院期间使用门诊审批：
办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》； 2.检查或治疗申请单； 3.医疗证和IC卡。
（五）一周再入院审批：
办理一周再入院审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险再次入院审批表》； 2.医疗证和IC卡。
（六）家庭病床审批：
办理家庭病床审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》； 2.医疗证和IC卡。
（七）外购药品审批：
办理外购药品审批需提交的材料： 1.申请书； 2.疾病证明书； 3.出院小结复印件（须注明排移药物名称、剂量、用法）。
（八）约定项目审批：
办理约定项目审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险约定项目审批表》。
（九）家属代理取药审批：
办理家属代理取药审批需提交的材料： 1.《代理取药审批表》； 2.医院疾病证明书； 3.代取药人身份证复印件；
4.户口簿复印件（代取药人和参保人在同一户口簿）或证明材料（单位、社区或学校具的关系证明）；
5.医疗证和IC卡。
（十）免指纹审批：
办理免指纹审批需提交的材料： 1.医疗证和IC卡。(十一)医疗费用报销： 市内急诊：
办理市内急诊医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书；
2.门诊病历复印件，出院小结复印件；
3.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。异地就诊：
办理异地就诊医疗费用报销需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.疾病证明书；
3.门诊病历复印件，住院小结复印件；
4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。转诊转院：
办理转诊转院医疗费用报销需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书；
3.门诊病历复印件，住院小结复印件；
4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。约定项目: 办理约定项目医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书； 2.出院小结复印件； 3.住院医疗费用清单； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。
机关事业单位工伤医疗费用：
办理机关事业单位工伤医疗费用报销需提交的材料： 1.市人事局工伤认定证明； 2.疾病证明书；
3.门诊病历复印件，住院小结复印件；
4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。
机关事业单位女职工生育医疗费用： 办理机关事业单位女职工生育医疗费用需提交的材料： 1.单位出具的在编证明； 2.疾病证明书；
3.49岁以下人员报销取环费用必须提供街道办事处计划生育办公室的取环证明；
4.退休人员报销取环费用须复印医疗证首页； 5.计划生育服务手册及复印件； 6.出生证及复印件； 7.有效发票及复印件； 8.医疗证和IC卡； 9.经办人身份证。
七、办结时限
(一)法定办结时限：20个工作日；
(二)承诺办结时限：重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批，如材料齐全，即时办理。医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等，如材料齐全，即时办理；异地就诊门诊费用材料齐全，即时办理；住院费用材料齐全的，2个工作日内办理（特殊情况即时办理）；单位异地就诊医疗费用，材料齐全的，5个工作日内办理。如报销材料较多，则延至10个工作日内办理。
八、行政审批数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据 不收费。
十、咨询、投诉电话 咨询电话：0772-7217381； 投诉电话：0772-7212256。
附件1 医疗保险待遇（乙、丙类诊疗项目和医用材料，转统筹区外诊治审批，异地就诊审批，异地就诊医疗费用报销）审批流程图（法定办结时限：20个工作日；承诺办结时限：如图）
申请人提出申请作出不予受理决定，并告知向有关单位申请不属于本部门职权范围的服务窗口首问责任人对申请当场审查并作出处理申请材料不齐全、不符合法定形式的一次性告知申请人补正的全部内容材料齐全，符合法定形式，当场决定受理重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等异地就诊门诊费用异地就诊住院费用承办人审核（1个工作日）审批负责人审核（1个工作日）单位异地就诊医疗费用(5个工作日,如报销材料较多，则延至10个工作日)承办人审核（2个工作日）审批负责人审核(3个工作日）即时办结服务窗口首问责任人通知申请人领取决定文件
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