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临床用药差错分析与对策
【摘要】目的：探讨临床用药差错发生的原因及相应的防范对策。方法：对我院2010年1月至2013年12月各科室上报给护理部的临床用药差错，进行统计分析。结果：124例用药差错中，处理医嘱错误占%，直按给药错误占%，其它错误占%。结论：发生护理差错的主要原因为护理人员工作责任心不强，查对制度执行不力，医嘱查对人员安排欠妥，业务欠熟悉，工作量大、人手相对短缺，电脑操作不熟练。其中中专学历、低年资、初级职称的护士差错发生率最高。针对共性及个性问题提出相应的防范对策。
【关键词】临床用药差错分析对策
本文通过我院2003年1月～2006年12月我院124例用药差错进行统计分析，以探讨防范对策，现报告如下：资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2013年12月我院临床上报给护理部用药差错124例。
1.2 方法
将124例临床用药差错发生原因进行统计分析。结果
124例用药差错发生情况见表1，用药差错原因归纳分类见表
2表1124例用药差错发生情况
差错分类发生例数百分率（%）
处理医嘱错误5947.58
错给药物3024.19
漏给药物1713.7
1推迟用药97.26
多给药物54.0
3其它43.23
2.2 用药差错的原因
2.2.1处理医嘱错误我院采用电子医嘱,59例处理医嘱时发生的错误原因为,护士执行医嘱时未严格执行医嘱执行流程，执行医嘱后未打印治疗执行单致漏打；执行停止医嘱后未注销治疗单上药物、未丢弃已打印的瓶贴、停错床号；审核医嘱错误；漏执行医嘱；打错治疗执行单、多打输液瓶贴。
2.2.2 错给药物护士为病人输液时，没认真进行病人身份核对，将液体挂错床号，配液时未认真执行查对制度，将张三的药物配成李四药物、用错剂量；摆口服药时未查对，摆错药物、剂量，发口服药时病人未核对病人身份，发错病人。
2.2.3漏给药物责任心不强，漏给病人输液、病人液体未输完提前拨针，q6h或q8h用药，夜间漏用。
2.2.4推迟用药责任心不强术前针推迟、夜间药物未按时用、特殊口服药推迟，推迟审核医嘱、未发现医嘱。
2.2.5多给药物停止输液瓶贴
表2124例用药差错原因归纳分类
差错原因归类例数百分率（%）
查对不严57
违反工作流程40
医护协调不够7
低年资护士缺乏经验
5责任心不强1
3交接不清讨论
护理不良事件的发生原因
3．2 防范措施
原因分析
；②工作中未能严格执行查对制度，注意力不集中，易出现抄错、漏抄医嘱，输液过程
中出现错换液、漏输液的现象；③工作缺乏责任心，不能及时巡 视；④法律意识淡薄；⑤专业知识欠缺，技术水平较差。
忘记打印或转抄各类执行单而出现错误。对策对策
3．1 严格查对制度查对是护理工作必不可少的环节，一项护理工作往往存在多个查对环节。而临
床护士由于护理工作量大、住院病人多，只注重首
个环节的核对，而容易忽略其它的核对环节。为此，我们采取对策：①加强安全教育：每年的2月份作为
我院的安全教育月组织安全讲座，结合音像资料组
织案例进行分析，做到警钟长鸣。②要求护士长每日早会都要强调安全问题。以提醒大家。③在治疗
台上张贴温馨提示卡：今天你查对了吗?等，提醒护
士注重安全工作。
3．2 规范工作程序针对护理差错存在的问题，我们认真研究、制定对策．要求护士长根据护理部工
作制度与护理工作规范，制定各项护理工作程序，要求护士人人熟知、认真执行，并与护士月量化考
核及奖金挂钩，有效的制止了违反工作程序的事件
发生。
3．3 严格交接班制度 由于前几年各项管理不完
善，制度落实不到位造成护理缺陷较多。我们通过
完善各项管理制度，尤其是交接班制度的落实，使
我院护理缺陷逐年降低。交接班我们要求做到“三
交、六清”和“五不交”，三交：口头交、书面交、床头
交；六清：交班报告、病情记录要写清，危重病人要
看清，特殊病情治疗要讲清，怀疑之事要问清，器械
物品要点清，办公室卫生要交清；五不交：发生护理
缺陷不登记不交、物品数目不符不交、没完成本班
工作不交、重病人基础护理做不彻底不交、卫生做
得不好不交。
3．4 加强医护协调医生、护士各有明确的职责分
工，但又是不可分割的整体，必须紧密配合，互相支
持，才能使工作正常进行。针对医嘱未及时处理错
误，我们及时制定了医嘱提示本，要求医生当天有
医嘱变动的必须在医嘱提示本上标明，从而避免了
此类错误的再次发生。
3．5 加强低年资护士的培训工作 由于低年资护
士临床经验缺乏、业务技能掌握不熟练容易出现错
误【21。我们采取自学与培训相结合，利用晨问提问和
季度考核不断强化低年资护士专业知识。要求科室
传、帮、带采取一对一的带教，注意搭班人员的新老
搭配，并注重低年资护士的感知能力、思维能力和
实践能力的培养，从而降低了低年资护士发生错误的几率。
3．6 加强与病人的交流沟通 语言沟通是护士与
病人进行交流最常见、最重要的工具。我们要求护士
在与病人进行交流沟通时应根据病人不同的文化背
景，采取简明、易懂的语言与病人及家属进行沟通。
为确保沟通的有效性，对重点环节问题应采取倒问
或复述的方式进行确认，以避免沟通的盲从性。
3．7 加强护士的责任心加强护士职业道德教育
和提倡“慎独”精神是提高护士责任心的一种手段，加强科室人员相互监督是促进护士提高责任心的基础。我们对工作认真、责任心强的护士给予表扬
和奖励。对个别责任心不强，素质较差的护士给予
教育批评，对不适合在l临床工作岗位的则予以调整岗位、甚至予以辞退，起到了弘扬正气和规避风险的作用。
临床护理差错分析与对策
付惠芬安徽卫生职业技术学院学报2010年第9卷第6期
3．1．2 查对制度执行不严 查对制度是护理
工作的核心，及时对护理工作审查能够有效保障患
者的人身安全。本研究中有38例出现了用药错误，9例出现了管道滑落，这些都是由于操作前没有进
行认真核实用药剂量、用药时间、管道放置位置等导
致。工作中部分护士往往会形成思维定势，凭借自
己的临床经验想当然地操作，没有按照医嘱进行，引
发不良护理事件。
青岛医药卫生2013年第45卷第2期2 0例护理不良事件原因分析及防范措施
郭瑞华，原春花
3．2．2 建立健全不良事件防范的相关管理制度 不良事件发
生后，要求科室24 h内上报护理部，报告事件发生的客观过程、原因分析、改进措施。每月护士长例会分析当月发生的不良事
件，每半年1次在全院护士大会上总结半年来不良事件发生情
况。培训护士掌握识别发生不良事件的高危人群和预防方法，不断从负性事件中学习、积累、借鉴别人的经验与错误，从而提
高对不良事件的预防和实际应对能力。护理部应对主动上报者
进行保护，因护士对主动呈报不良事件关注程度较高，但仍存在较多顾虑，如担 t5报告后会受到批评与处罚，影响个人发
展等。9例护理不良事件发生原因分析及对策 姜向娜，李凯全科护理2013年5月第11卷第5期上旬版(总第286期)
加强查对制度，严格执行“三查八对一注意
增强法律意识
加强护理人员业务技术及综合素质的培训 主班护士对提取的医嘱先审核其正确性，对
有疑问的医嘱必须向下达医嘱的医师核实，确定无 误后方可执行。
各类执行单每日打印1次，以下午打印为
宜。在执行单重新打印之前，主班护士要根据医嘱 修改执行单内容，与办公护士进行双查核对，并在医 嘱本上用红笔签署查对者双方姓名。
2．3．6 必须坚持每周1次大查对制度，严格环节质 控，确保终末质量。护士长应不定期检查医嘱执行 情况，发现问题及时妥善解决，必要时请求网络管理 中心协助解决。
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