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医疗质量管理委员会职责
一、全面贯彻医疗质量、安全持续改进措施。指导和监督检查全院医疗、感染、护理、医技等质量工作。
二、定期召开会议，分析全院的医疗质量动态，对医院质量管理重大问题进行讨论和决策。协调和解决有关医疗质量问题。
三、负责审定医院质量控制方案、计划、措施，审核医院质量考核管理标准及考核结果；实施标准评审制度，运用检查评定办法，根据各阶段医疗质量运行情况，进行专题性或综合性质量检查判定。
四、检查医疗职能部门和临床各科室对医疗制度、工作职责、操作规程、工作流程的执行情况。
五、组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务人员的质量管理教育，提高全员质量意识，促进医疗质量健康发展。
质管科工作职责
一、在院长和主管院长领导下，负责全院医疗质量管理工作，配合相关职能部门定期开展质量管理教育，组织医务人员学习有关医疗规章制度、操作规程，提高质量意识，树立“质量第一”观点。
二、负责制定医院质量控制方案（内容包括质控目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈）及质量实施细则。以《陕西省二级医院质量综合考核标准》为依据，建立院科两级质控组织，认真开展质量管理工作。
三、负责对临床医技科室执行诊疗常规、办法、规定、传染病防治、院内感染控制、抗生素合理应用、核心医疗制度、工作职责及医疗质量考核标准情况，每月必须进行一次较系统的质量检查，并将检查结果及时反馈、汇总，提出整改意见，与相关职能科室密切协作，限期整改。对拒不整改科室及病历、处方、申请报告单不达标科室，按照考核标准给予扣分扣奖处罚。
四、每月检查指导科室质控小组工作，指导科室质控员提高质控水平，健全质控纪录。
质管科主任职责
一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院 医疗、医技方面质量管理的监督和考评工作。
二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床医技医疗质量控制方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。
三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。指导和检查科室质量控制小组的工作。
四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。
五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。
六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。
七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。
科室医疗质量控制小组工作职责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
质控员职责
一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
医疗质量管理委员会会议制度
一．医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。二．会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。
三．会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。
四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
医疗质量和安全教育制度
一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施，而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须加强医疗安全教育工作。
二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全教育工作。各科主任、护师长负责对本科医护人员进行医疗安全教育工作。
三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。
四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形式组织科室等形式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院下发的提高医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的医护人员的安全意识和技术水平。
医疗质量控制方案
医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。
一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。
二、目标
通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医疗质量达到二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和 3 考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、感染办、护理部等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。
3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。
四、严格各项规章制度的贯彻落实
1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。
2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。
3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，感染办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。
八、认真做好关键环节工作
1、做好重要部位的管理，各科抢救室、治疗室、手术室、急诊科、输血室要经常进行检查，并进行登记。
2、做好特殊时间的管理：夜间及非行政班时间，交接班时间，节假日时间，手术及抢救病人时间的督导，工作人员要坚守岗位，尽职尽责。
3、做好关键环节的管理，即：向病人告知病情时，手术及麻醉前谈话时，变更治疗方案（包括变更手术）同病人沟通时，病人非正常出院时，和病人或家属沟通时的人选、技巧、谈话内容，告知方式及病人知情的表达方式等均应认真落实到位。
4、做好特殊人员管理
1）新招聘的学生或无执业资质人员及进修、实习生管理，应加强培训带教，要有培训计划和培训记录，培训对象要有培训学习笔记。
2）无资质人员不得独立执业，刚取得执业资质的人员要加强帮带和质量把关。
3）对平时工作松懈，责任不强的执业人员应加强监督和教育，建立处罚和奖励制度，制定奖优惩劣措施。
4）加强对特殊病人的管理，加强对有纠纷苗头的病人及家属的沟通和交流。
5）加强对高危病人、围手术期病人及疑难病例医疗、护理管理，做到严密观察，发现问题及时处理。
九、抓好医疗文件资料的书写
1、各科主任应建立科室台帐，认真组织填写九种记录登记本，制定科室建设和发展规划，规范文件的书写和管理。
2、病历书写应严格按“规范”要求进行，科室主任、护士长及质控员严格把关，医院质控检查小组每月对现住院病历进行一次抽查，对抽查结果进行全院通报，对发现问题提出整改意见，在下一期检查中督查整改是否落实。加强病案终末质控力量，出院病历必须于病人出院当日归档，对全院出院归档病历进行终末质控，最后把关，对检查结果汇总，上报医务科、护理部，医务科、护理部根据情况提出改进措施。根据终末质量检查结果，提出奖惩办法，同劳务挂钩。
十、建立完整的医疗质量监测体系
1、分级管理及考核
1）各级质控组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2）医务科、质管科、护理部、感染办定期对质量进行检查，重点检查医疗卫生法规的执行情况，上期检查整改措施的落实情况，各级医师职责的履行情况，上级医师查房及指导情况，住院医师“三基”能力和“三严”作风等。核心制度及各种诊疗、操作规范的贯彻落实情况。3）业务院长查房，重点解决业务开展中的困难，检查各科医疗质量和医疗安全防范措施是否到位，医院政令是否贯彻执行，全院医疗业务运行情况。
4）院长带领医务、护理、人事、监督进行节假日检查，突击性查房，检查各级人员岗位责任落实情况。5）医院质控检查小组定期或不定期组织科室交叉检查，各临床科室主任在检查中相互学习，交流管理经验，互相促进提高。6）各科质控小组坚持每月对科室医疗文件及诊疗环节进行质量自查，作好总结报告科主任，提出整改意见。
2、各职能部门及临床、医技、药剂质控制小组应制定切实可行的质量管理措施及平价方法，建立各种质量登记，做好收集统计定期分析评价。
3、建立质量效果评价及双向反馈机制
1）科室质控小组每月自查自评，确定改进工作重点，制定改进措施，上报医务科及质管科。2）医院质控小组定期向各科下发质控管理评价表进行交叉评价，职能部门将检查结果及整改意见下发科室，必要时在全院科主任、护士长会议上通报。
3）医务科、质控科、护理部、感染办等职能部门将每次检查结果及考核情况分析整理后除向科室反馈外，并向主管领导汇报。
4）院医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论管理中存在的问题及调整管理计划及措施，修订补充完善考核标准。
十一、建立医院质量奖惩制度，奖优惩劣，把质量管理及考核结果与科室、个人绩效挂钩，在质量管理上与职称晋升，选拔干部任用结合，实行质量单项否决。
医疗质量管理实施方案 临床科室质量标准
一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13条的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、住院病历应符合规范要求:按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。加强“三基”训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。
4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%，中西医结合人员书写中医病历≥60%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。
5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。
7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。
一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。
10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。
11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。
13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。
14、严格按医保和合疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重复同意和签字。
15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
二、手术科室（在达到内科系列15条外）
1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练，根据各科特点现分述如下: 外科(适用外
一、外二手术科室一般质量标准)
2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。
3、严格执行三级医师查房制度。
一、二线值班运行体制合理可靠。
4、诊断明确的择期于术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有:血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前四项检查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT 6 检查。
5、严格于术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。
7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到:术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前四项检查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。
8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。
9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。
10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。
产科:（应具内科、外科上述标准外）
1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。
2、严格按《陕西省二级医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规定。
3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。
4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。
5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。
6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。1）产科危重病人的监护、处理技术： ①心、脑、肺复苏；
②心力哀竭的抢救；
③急性心率失常的抢救；
④各种休克的抢救； ⑤呼吸衰竭的抢救； ⑥羊水栓塞的抢救； ⑦产科出血的抢救；
⑧子痫的抢救；
⑨水、电解质紊乱的早期治疗；
⑩DIC的抢救。2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术: ①先天缺陷的产前诊断； ②宫内感染的产前诊断；
③胎儿生长发育及成熟度监测； ④宫内缺氧的监测。
3）熟练掌握和运用产程处理技术： ①各种难产诊治技术； ②产科出血防治技术； ③软产道损伤处理技术。4）孕期保健技术：
①孕产期保健及产后康复；
②孕产妇营养指导及咨询技术；
③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。5）终止妊娠技术。
6）新生儿疾病筛查技术。
7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU)。
7、服务质量标准：
1）危重孕产妇抢救成功率＞95%； 2）院内子痫发生率＜0.1%；
3）滞产发生率为零； 4）产后出血率＜1%；
5）子宫破裂发生率为零；
6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零； 7）会阴侧切＜30%；
8）院内母乳喂养率＞80%； 9）剖宫产率＜30%；
10）手术前后诊断符合率＞90%； 11）入出院诊断符合率＞90%； 12）手术前后诊断符合率＞95%；
13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%； 14）住院产妇死亡率＜0.02%； 15）新生儿死亡率＜0.5%； 16）围产儿死亡率＜1%； 17）院内感染率＜10%；
18）无菌手术切口感染率＜0.5%；
19）医疗事故发生率为零。
手术室质量标准:
1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。
2、手术室感染管理：
1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%； 2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；
3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒；4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；
5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理；
6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。
3、手术室内部管理：
1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；
2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人；
3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%；
4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录；
5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。
6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。
7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。
8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。
口腔科质量标准：
达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。
口腔科感染控制方案：
1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。
2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。
4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。
①凡穿破组织或接触粘膜的器械都能按照消毒—流动水冲洗—多酶液浸泡—超声波清洗—高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌，每锅记录，每月生物监测1次，详细记录，器械分别包装、备用、使用前开封，并详细记录患者及使用者姓名。需灭菌的器械与材料：手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器械(刮治器、洁治头)部分正畸器械及银汞充填剂、塑料器械、敷料等。器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。
②需消毒的器械与材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各种正畸用具在使用前用流动水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分钟消毒，在置于病人口腔之前再次进行清洗和消毒。
③一次性口腔医疗用品的处理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、9 小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。废弃的针头、手术刀片等锐器，用后置于防刺穿的锐器盒，固体废弃物置于坚固的双层黄色塑料袋内密闭运送焚烧处理。
5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可批件»，在有效期内使用，并严格监测浓度。7）使用的医疗器械必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》和省药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。
急诊科工作质量标准（适用各科急诊入院病人管理）
在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：
1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。
2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。
3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。
4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。熟练掌握紧急情况下抢救病人的各种操作技能。
5、各种抢救工作病历资料记录及时、真实，内容完整。遇到传染病时做好消毒隔离和防治上报工作。科室有应对疫情流行处理预案。
6、急救药品齐全，器材保持性能良好，处于备用状态，合格率100%，做到“五定”(定数量、定地点、、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修)。
7、对需要观察病情的患者做到“四及时”，巡回及时，发现病情变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，基础护理按标准要求进行。
8、急诊出诊做到动作迅速，用物齐全，记录完整。配合抢救及时、熟练，接交病人资料完整。
9、急诊环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
10、加强“三基三严”训练，熟练掌握心脑肺复苏，心脏起搏除颤技术，呼吸机使用及气管插管技术，人工下胃管及导尿技术及其它内科急诊抢救操作技术。
医技科室质量标准
医技质量要作到：
①检查前详细阅读申请单，查对验收标本校对部位；
②各检查、检验登记本、项目填写齐全、完整、签名清楚； ③无菌操作，消毒隔离严密；
④资料档案，登记本报告存根保留完整、备查；
⑤各种检查、检验报告单字迹清楚，描述正确，有提示诊断和建议，签名； ⑥临检、免疫、血液单检验要结合实际，建立切实可靠的质量控制方法；
⑦建立手术病人随访登记，B超诊断符合率≥90%，放射科诊断与手术诊断符合率≥95%，甲级片≥40%，废片 ＜3%。检验科：
1、科主任是科室质量的责任人，带领科室全体同志做好质量管理工作，竖持抓紧科室业务学习，提高技术水平，开展新业务、新项目，密切配合临床一线工作。
2、严格执行各项技术操作规程和制度。各种制度包括:工作、急诊、安全、控感、质量管理、试剂管理、继续教育及差错事故登记等项，严格制度管理，实验室使用符合国家有关管理规定的仪器和试剂。
3、科室有操作手册，制定的工作手册应有实际操作性，内容应规范、科学。对检验与临床不符或检测结果明显意外异常要做好复查核准工作。
4、有差错事故登记，有检验质控管理专职人员及质控工作方案，有质控工作记录，总结评价及整改意见。
5、明确急诊、平诊各种报告时限，并按时完成，满足临床诊断需要。
6、经常和临床科室联系，征求各科意见，做好改建工作。严格实行仪器、试剂及新开展项目准入制度，保证质量，定期检测仪器，做好核校工作。
7、按时参加省、市疾控中心的室间质控，并按医院规定，配合感染办做好院内科室间质控，严把质控关。
8、报告单填报规范，严禁涂改，严格执行实验报告，审核签发登记建档制度。
输血科质量控制:
一、为了临床患者安全、高效、科学应用血液成分，各临床医师和输血医技人员应严格执行卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规范》。
二、输血申请必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字，严把输血指征，并向患者或家属告知输血潜在的风险，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，申请医师必须认真完整填写输血申请单项目。
三、领取或接收血液、血液成分后，要认真检查核对验收，外观检查合格、血袋密闭良好、标签填写项目齐全清楚、包装合格、数量与取血单相符，即可存入贮血冰箱，并登记。贮血冰箱内严禁存放其他物品，以防止血液污染。
四、采集配血血样，必须由执业护士执行，实习、进修护士不得进行。明确病人用血申请，核对病人信息，规范采血过程，正确完整的血样标识，正确进行护理记录。
五、血样的送检必须由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对并签字。
六、血型鉴定人员必须具有责任心强技术好的专业人员，对患者血样必须进行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗体筛查试验，并进行实验记录签字。
七、交叉配血试验必须按照操作规程及要求进行配血，实行双人双配互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核，填写配血试验结果并签字。
八、取血人员必须为医护人员，同时与输血人员共同核对确认申请单、配血单信息及检查血液质量，经确认无误后双方签字。
九、输血前必须有两名医护人员共同核对受血者资料与血袋资料、配血记录，确认无误后将血液送到床边准备输血，并再次进行床前最终核对病人信息，准确无误后方可输血。
十、输血过程应先慢后快，密切监护输血全过程，输血完毕后，记录输血过程并由输血护士签字，有输血反应者，按输血反应流程处理。
十一、认真做好消毒隔离工作，尤其要注意血液疗法的器械消毒，严防与输血有关的传染病发生和传播。
十二、大力宣传和推广使用成分输血，逐步提高血液成分输注在临床中的比例。
十三、必须使用有卫生行政部门正式批准文号，符合质量要求的血型试剂、诊断试剂、一次性注射器、输血器和血袋。
十四、临床输血有关资料要记录需保存10年备查。
医学影像（超声、放射科、CT）：
1、科主任是科室质量管理第一责任人，带领全科人员努力工作，保证质量，竖持科内业务学习，培养人才，科主任台帐齐全，记录规范。
2、科内工作制度健全，密切和临床配合，不推诿病人，接待患者热情、耐心、细致、无投诉。
3、实行24小时值班制和集体阅片制度(急诊例外)。
4、严格执行操作规范，要求甲级X线片'达90%。
5、认真做好核对制度的落实，查对患者、科室，检查目的、部位等，按照部位报告规范、诊断合理，做到不漏诊、误诊。
6、严格质控，科内设质控组织，专人负责，有质控工作记录及评价总结，有整改方案，建立差错事故登记。
7、安全生产，规范操作，建立机械维护，检查与应急，保障制度和环境与防护达标评价。
8、经常和临床科室联系，征求意见和建议，不断改进工作。
一、摄影图片评定标准：
A级：编号准确，位置适中，曝光准确，浑度、对比度、增益、控制各项调节及冲洗温度，时间恰当，无伪左，图像清晰，可制版者。
B级:按甲级片要求，各项条件尚可，伪差较小，虽有少许污迹，但图像清晰度能达到一般诊断要求者。
C级:图像清晰度较差，但尚可提供临床诊断者。D级:图像质量不能达到诊断要求者。（若出现D级图片，将按规定扣分。）
二、图像质量评定标准:
A级:图像清晰，位置适中，解剖标记准确，图纸清洁，可以制版。
B级:图像清晰，位置适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，可以采样制版。
C级:图像欠清晰，位置欠适中，解剖标记欠准确，图纸清洁，尚能达到诊断要求。D级:图像欠清晰，位置不适中，解剖标记欠准确，图纸不清洁，不能做诊断。（若出现D级片，按规定扣分。）
三、放射科摄片质量评定标准
A级：
1、位置正确；
2、对比度清晰度良好；
3、无污染划损，可制版；
4、铅字号码、日期完整，无错号，排列整齐，与被照的主要部位无重叠；
5、影片充盈满意，显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据。
B级：在A级片5项标准中，有一项不符，则定为B级片。C级：在A级片5项标准中，两项以上不符，则定为C级片。A、B、C均为可诊断(合格)片。
D级废片)由于技术不良造成不能作为诊断依据的片定为废片。
药剂科工作质量标准:
1、药剂科主任是科室质量管理责任人，带领全科做好质量管理工作，科室质量管理落实到位，科主任台帐齐全，记录规范。
2、严格执行《药品管理法》、《医疗卫生机构药事管理暂行规定»、«处方管理办法》、《毒麻药品管理办法》和《精神类药品管理办法»，严格执行药品及医疗耗材准入管理。
3、以病人为中心，服务于临床，保证临床用药需要。开展经常性调查了解工作和临床始终保持零距离。
4、经常监督临床合理用药情况，评估和分析药品不良反应，积极向临床提供药品信息，接待临床用药咨询。
5、严把临床用药质量关，细心审查临床用药是否规范，堵绝不合理用药现象。
6、定期对药品进行全面检查，保证药品质量。
7、建立药品不良反应监测报告制度，及时登记上报。
8、建立药房查对制度，实行责任迫究制，处方合格率≥90%，发药差错率为0，发药查对患者姓名、用法、用量，并交待注意事项，配备专人进行用药咨询。
9、健全科内质控组织，并经常开展工作，工作记录完整。
10、配合质量检查，检查处方质量，并定期统计上报。
门诊医疗质量考核方案: 检查内容:
1、查门诊医技科室各种记录，门诊病历、门诊登记、传染病登记的上报卡，转诊登记。
2、查门诊接诊与处方比率，处方合格率，病历书写率检验率，各种检查单书写情况。
3、医务科、感染办、护理部、质管科负责人，组成检查小组，到下列内容实地检查。针灸科：完成内科一般质量标准外
1、健全科内切实可行的工作制度和操作规范，并实施执行。
2、坚持突出中医特色，发挥特色治疗的优势。
3、坚持依法执业，作好感染控制管理工作，严格无菌操作。
4、严格遵守诊疗操作规范，作好各种医疗文件记录，规范病历书写和门诊病历管理，作好门诊工作日志，定期对病员随访并要有记录。
5、开展特色诊疗项目5种以上。
6、积极开展新业务、新项目，每年申请报批新业务、新技术2种以上。
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