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手术学与临床基本操作技术
最低限度提纲
(《现代医学技术学》：2001年版)1．正确的手术观应体现哪些原则?P31—34（1）制订手术方案的原则
（2）明确手术适应证与禁忌证的原则（3）充分保证手术安全的原则（4）正确对待手术风险的原则（5）严格执行规章制度的原则（6）尊重病人及其家属的意愿的原则
2．什么叫“两术”?在手术学训练中为什么要突出“两术”?P35-37（1）“两术”是指手术无菌技术和手术操作技术（2）①手术的复杂性要求突出两术训练
②良好的手术质量要求突出两术训练
③通科诊疗技术的培养要求突出两术训练 ④发展素质创新教育要求突出两术训练 3．手术操作技巧中“稳准细快”的涵义是什么?P37 手术操作活动达到稳健有序，准确牢靠，细致精巧，好中求快的境地 4．手术是如何进行分类的? P37—38（1）按疾病缓急和手术时机分类：①急症手术；②限期手术；③择期手术（2）按手术中细菌污染程度分类：①无菌手术；②污染手术；③感染手术（3）按手术治疗的彻底程度分类：①根治手术；②姑息手术（4）按完成手术的次数分类：①一期手术；②分期手术
（5）按手术规模或难易程度分类：①小型手术；②中型手术；③大型手术；④特大型手术
5、外科切口如何分类?切口愈合如何分级?切口愈合如何记录?P38-39（1）切口种类：①I类切口，即无菌切口，指手术中无内源性细菌污染的清洁切口；②II类切口，即污染切口，指手术中可能因内源性细菌或外源性细菌而招致感染的切口；③III类切口，即感染切口，指手术中不可避免地接触了感染灶或感染物的切口
（2）手术切口按其愈合情况可分为甲、乙、丙三个愈合等级 ①甲级愈合：切口愈合过程顺利，无不良反应
②乙级愈合：切口愈合欠佳，有炎症、积液，部分裂开等表现，但未化脓而最终愈合③丙级愈合：切口化脓，需做切开引流等处理，以期愈合（3）记录：“切口种类/切口愈合分级”，如I/甲, II/乙等
6、手术间如何分类?P41 手术室内的手术间可按手术有菌或无菌程度做如下划分：（1）无菌净化手术间：实施颅脑、心脏、脏器移植等手术
（2）无菌手术间：实施甲状腺和乳腺切除术，闭合性骨折切开整复术等（3）有菌手术间：实施胃肠、肝、肾、胆囊等手术
（4）污染手术间：实施化脓性和坏疽性阑尾炎手术，脓液切开引流术等（5）特殊污染手术间：实施破伤风杆菌，气性坏疽杆菌，绿脓杆菌感染的手术等
手术间又可按照临床专科分为普通外科、肝胆外科、骨科、脑外科、心胸外科、泌尿外科、妇产科、烧伤科、五官科手术间等
7、常用手术室消毒方法有哪些?P42（1）化学药液喷雾消毒；（2）熏蒸法消毒；（3）紫外线消毒
8、我国现行洁净手术室分为几级?每个等级适应的手术内容如?P43：
表4—-2 分四级I特别洁净手术间；II洁净手术间；III一般洁净手术间；IV准洁净手术间
9、何谓手术室的层流系统? P44 洁净手术室的层流系统将通过高效空气微粒过滤器（HEPAF）过滤的洁净空气用正压（机械）送风送至手术间内，以控制室内的洁净度
10、手术室的无菌管理重点内容有哪些? P45—46（1）人员管理；（2）行为管理；（3）空间管理；（4）监测管理；（5）物品管理
11、外源性感染有哪几种? P48（1）皮肤上的细菌；（2）飞沫中的细菌；（3）尘埃上的细菌；（4）器械，用品，药品，溶液沾染的细菌
12、何谓内源性感染? P49 内源性感染就是引起感染的细菌来自病人本省的共生菌丛，即寄生于病人皮肤、口腔、肠道等处的微生物，或病人患有上呼吸道感染，扁桃体炎，菌血症等疾病时，自身的细菌通过血液、淋巴液进入伤口后引起感染
13、何谓灭菌(无菌术)? P49 灭菌是用高温高压等物理方法消灭一切与手术野或伤口可能接触得物品和器械上的微生物，灭菌方法在临床上常称为无菌术。
14、何谓消毒(抗菌术)? P49 用化学药物清除消灭人体表面或物品上的微生物。
15、手术室常用器械物品除污染处理的分级情况如何?P50：表4—516、物理灭菌法包括哪五种? P50－51（1）煮沸灭菌法；（2）蒸汽灭菌法；（3）干热灭菌法；（4）紫外线灭菌法；（5）微波灭菌法
17、简述煮沸法和高压蒸气法应注意的问题。P50－51 煮沸法应注意的问题：这种方法简便迅速，凡金属，玻璃，橡皮，丝线等物品均可采用此法灭菌。多数细菌在沸水中煮15min即可被杀死，但杀灭芽胞至少60min。若水中加入碳酸氢钠使成2%溶液，可提高沸点到105℃，增加灭菌能力，可缩短煮沸时间至10min。煮沸灭菌的器械必须完全泡在水中，灭菌时间从煮沸之后算起。玻璃器皿可先放在温水中，逐渐加热至沸，以防破裂。消毒器械时必须将器械上的油污擦净，器械的咬合部位应张开使之能与沸水接触。锐利器械最好不要用煮沸法消毒，以免变钝。在高原地区，由于气压较低，沸点降低，高度每增高300米应延长煮沸时间2min.高压蒸汽法应注意的问题：1.高原地区由于气压和沸点较低，应用高压蒸汽灭菌时，若要达到与平地相等的温度，应相应提高压力。2.包扎高压消毒物品不要过紧，体积一般不应超过0.04m³，特别是厚度不要超过20cm，放入锅中时排列也不要过密，以利蒸汽透过物件中心。体积过大的布料或敷料物品，为了检查灭菌效果，可在物品的中心放一装有硫磺粉的玻璃管，消毒完毕启用时，如硫磺已融化（硫磺熔点120℃），则表明灭菌效果可靠。3.为了保持高压锅的灭菌效果，应定期进行检测，出用上述硫磺法外，可用浸有芽胞细菌液的纱布块置入玻璃管内，按上法包入物品中，灭菌后取出进行培养，如无菌生长，即表示灭菌效果可靠。4.包扎的消毒物品存放两周后，需重新消毒使用。
18、化学消毒法常用消毒剂有哪些? P52－53 75%乙醇 碘酊 碘伏 红汞 苯扎溴铵（新洁尔液）刀豆文秘助手芬 石碳酸 来苏儿 甲醛 乳酸 戊二醛 过氧乙酸 环氧乙烷 器械消毒液
19、实施化学消毒的注意事项如何?P52—54（1）器械在消毒前应将其擦净，松开关节，内外套分开。（2）消毒时，物品应浸没在溶液之中，盖紧盛器。（3）浸没溶液应定期检查更换。
（4）应用气体消毒灭菌时，容器或房间必须密闭。
（5）无论用溶液浸泡或气体灭菌，均应准确记录时间，中途加入物品时，时间应重新计算。
（6）原则上应选用灭菌范围广，作用强，刺激性和腐蚀性小，无毒性，使用方便的抗菌化学药品。20、常用外科洗手法有哪几种? P54－55(1)肥皂水洗手法；（2）新洁尔液洗手法；（3）刀豆文秘助手芬洗手法；（4）碘伏洗手法；（5）洗必泰洗手法
21、肥皂水洗手法的范围和重点如何? P54 先用普通肥皂和清水将手和臂部清洗一遍。用无菌刷蘸肥皂胨顺序刷洗手臂，一般由指尖开始向上至上臂肘上10cm反复刷洗，双手交替。刷手时要用适当的力量，特别注意甲缘，指间，皮肤皱纹和肘后部。然后用水冲洗净。冲洗双手时双手上举，使水自手部流向肘部，不可倒流，并无遗留肥皂泡沫。刷洗3min后换另一无菌刷，按上述方法再刷洗两遍，总共刷洗时间约10min。刷手完毕后用无菌小毛巾从手部向上擦干，注意不要返回再擦，勿使小毛巾接触为刷洗过的皮肤。然后将手臂浸泡于75%的乙醇中5min，随时在浸泡液中用桶内消毒巾擦洗双手和手臂。最后用桶内消毒巾擦干双手（以缩短乙醇晾干时间。勿擦及泡手范围以外），置于胸前。
22．紧急手术时如何洗手更衣? P56 遇紧急手术来不及按常规洗手，穿衣，戴手套时，洗衣更衣方法可按下列步骤进行。先穿好洗手衣裤，戴好手术帽及口罩。用肥皂清洗手臂后，用2.5%~3%碘酊涂抹双手及前臂，再用75%乙醇拭去碘酊。戴好干手套，将手套返折部展平套于腕部，穿好手术衣，使衣袖口留置于手套口外面。再套一副手套，将手套返折部拉开套在手术衣的袖口上。23．手术切口如何保护? P56—57 当皮下组织切开并止血结扎后，在未切开深层组织之前，应在切口两侧各置一块小单，用巾钳或缝线将其与皮下组织固定，以遮盖切口周围皮肤，隔离和保护切口。如为剖腹术，也可以在进腹后将小单与腹膜缝合固定，防止将皮肤毛囊、汗腺和皮脂腺中隐藏的细菌带入创口及腹膜腔内。24．手术过程中的无菌原则有哪些? P57（1）穿戴好无菌手术衣和手套的脐部以下、颈部以上及肩背部，应视为有菌区，严防手部及器械触及上述区域。
（2）铺好无菌单的台上无菌区，限于手术台面以上的范围。台面以下或用无菌单遮盖的病人头架（或麻醉罩）以远部位，应视为有菌区。任何器械或敷料触及这些区域，应视为被污染，不可再用。手术者的手、前臂或肘触及此区域时，应视情况更换手套或加戴无菌袖套。
（3）手术者的手部皮肤和病人手术区的皮肤，虽经化学药液消毒，但非绝对无菌。如遇手套刺破或撕裂，必须及时更换。衣袖浸湿，亦应加戴无菌袖套。手术者的手不要直接接触切口周围皮肤，做切口时，可隔无菌纱布将皮肤固定。皮肤切开后，如前所述，应用无菌巾将切口周围皮肤遮盖保护。做切口的手术刀应视为被污染，不再使用。无菌巾一旦浸湿，应及时加盖隔离。
（4）手术中器械和物品的才传递均应从手术人员的胸前通过，不得在手术人员的脐部以下、颈部以上或背后传递，否则该器械或物品应按污染处理。手术台上如需添用物品，必须由台下人员用消毒钳夹取递到台上。
（5）手术因故暂停或遇造影、检查等情况时，应用无菌单将切口及手术区遮盖，防止切口的长时间暴露。
（6）手术中需切开有腔脏器时，切开前，应将周围脏器及切口用无菌盐水纱垫妥为隔离保护。切开有腔脏器后，应迅速将渗液或分泌物吸尽，移去隔离物，并消毒切口皮肤。处理过程中被沾染的器械及其他物品应另放一处，处理完毕后，将其移去不用或重新消毒再用。手术者的手套亦须更换或用75%乙醇或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）擦净消毒。
（7）手术完毕缝合皮肤前，需用无菌盐水洗净手套上的血血渍，并将切口冲洗干净，除去保护切口的无菌巾，用75%的乙醇消毒周围批复后，在进行缝合。（8）手术室内的人员不宜过多。手术过程中，手术人员应严肃认真，严禁大声谈话、面对台面咳嗽及大口呼吸。口罩潮湿后应予更换，手术人员如有流汗，应及时由他人擦干，不可滴在手术台上。
手术过程中的无菌原则及各项无菌技术是防止手术污染、手术感染的重要保障，全体手术人员均应严格遵守，认真贯彻实行。
25．简述手术人员的职能(分工)、站位和换位方法。P58 手术组人员一般由4-7人组成，即手术者、第一助手、第二助手、第三助手、器械护士、麻醉师个巡回护士。分工如下：
手术者，是手术过程中的主要责任者，负责指挥和组织手术人员完成全部手术过程，预先检查需要的特殊器械是否备齐，观察病人在术中的病情变化，并依据手术情况采取相应措施，指导和制定手术后注意事项，书写手术记录。
第一助手，核对病人姓名与手术部位有无差错，审核手术器械，负责手术区域皮肤的消毒及铺小单，协助完成手术野的显露、止血、缝合及结扎。手术者若因故不能完成手术时，须代为负责完成或依据情况更换手术者。负责书写术后医嘱。第二、三助手，负责牵开手术切口，协助拭血、剪线及清理手术区域。术后负责处理标本，填写病理申请单，护送病人回病房。
器械护士，最先洗手、穿手术衣、戴手套，负责准备好所有器械和用品，并清点数目、准确登记。术中供给和清理所需的器械及敷料，术后在进行核对、登记，严禁错讹。术中负责保管好标本。手术完毕后将器械及用品洗净，归放原处。麻醉师，负责麻醉和观察病人在术中的变化情况，如测量和记录血压、脉搏、呼吸和各项监测结果。倘有病情变化，应及时报告手术者，并及时处理。术中负责病人的输血、输液、用药等填写麻醉记录单。全麻病人应伴送病人回病房并与病室医护人员做好交接，交代注意事项。
巡回护士，负责供给手术台上所需物品，帮助手术人员穿手术衣，开手术包，协助输液、输血，调整灯光照明，记录与核对器械、敷料数目。手术人员的位置和换位方法
手术人员的位置决定于手术种类、手术部位和病人体位。一般在上腹部手术中手术人员所采取的位置如下：手术者在病人右侧，第一助手在手术者的对侧，第二助手在手术者的左侧，第三助手在第一助手的左侧。器械护士在手术者的右侧，麻醉师在病人头端。盆腔手术中手术人员所采取的位置与上腹部手术的位置相反。手术者进行手术时一般采取站立位，在特殊部位如肛门、会阴等处手术可采取坐位。
手术中有时须根据需要调换手术人员的位置，以利于手术进行。需要交换位置时，换位人员须将双手置于胸前，与相邻人员背靠背转过身来，绕过器械台时，应面对无菌器械台，再站到既定位置。手术人员在手术进行中如非必要和允许，不得擅自离开手术台。
26．特殊手术器材有哪些?各有什么用途? P61—63（1）高频电刀，简称电刀。电刀借助于电弧放电，在刀尖与组织间形成高温，因而能切开组织和电凝止血。
（2）微波组织凝固器，主要用于肝、脾等脆弱实质性脏器的切割。（3）氩气刀，（4）消化道吻合器（5）冷冻手术设备（6）激光手术刀（7）显微外科器械 27．切口选择有何原则? P63（1）切口选择应该避开大血管、神经等结构，以免损伤。
（2）切口方向应与皮肤纹理方向一致，以减少切口张力，避免愈合瘢痕过宽。四肢手术切口应避免垂直通过关节部位，以防止日后关节活动。突出部位，敏感及负重部位亦不应做切口。
（3）面部、颈部、四肢等暴露部位的切口选择要尽量满足病人的美观要求。28．手术中为何要止血?常用的止血方法有几种? P64 及时止血和减少岀血不但可以保持手术野的良好显露，便于手术操作，而且可防止手术也积血、感染及术后发生出血等并发症。
止血方法：（1）结扎止血法 多用于皮下及组织深部的小血管出血。（2）缝扎止血法 多用于较大血管出血（3）电凝止血法 适用于大面积小血管出血
（4）压迫止血法 有指压法，适用于较大血管出血；纱布垫压迫法，适用于剥离创面的渗血。
（5）其他止血法 有骨蜡止血法，止血海绵止血法，组织填塞止血法，银夹、动脉夹夹闭止血法等。多在专科手术中与前述止血方法并用。30．手术结如何分类? P65（1）方结；（2）三重结；（3）外科结；（4）滑结；（5）假结 31．打结方法有哪几种? P65—66（1）单手打结法；（2）双手打结法；（3）血管钳打结法，也叫持针器打结法 32．打结的三点原则是什么? P66（1）线结必须打成方结，关键是第2个单结应与第1个单结方向相反；（2）在打第2个单结时，左右手两线都应拉紧，方向对称，张力相等，否则第1个结就会松脱，咦打成滑结；
（3）收紧线结时，线结点与两手持线点这三个点应在一条直线上 33．缝合方法有哪几类? P66－68（1）单纯缝合；（2）外翻缝合；（3）内翻缝合34．每类缝合又分为哪两种?熟记每种缝合名称及缝合方法。P66－68 单纯缝合，分单纯间断缝合（包括8字形缝合）和单纯连续缝合（包括锁边缝合）。单纯间断缝合,即一针一线的缝合。8字形缝合，即两针交叉的间断缝合。单纯连续缝合，即用一根线，顺着裂口或切口连续缝合。连续锁边缝合时，在单纯连续缝合的基础上每连续缝合一针都将线绕过针尖部，呈锁边拉紧。
外翻缝合，分为间断外翻缝合和连续外翻缝合（Cushing缝合）。间断外翻缝合及连续外翻缝合（Cushing缝合）具体看书本上的图示.内翻缝合，分为间断内翻缝合和连续内翻缝合。
间断内翻缝合具体看书本上的图示。连续内翻缝合,从一切缘外面进针,同侧缘内面出针,越至对侧缘,从外面进针,内面出针,如此连续缝合.35．在何种情况下做引流? P68 手术中有明确感染的切口,感染渗出物又不易清洗干净,或手术中切口污染程度较重,估计术后难以避免切口感染,或术中感染坏死组织未能彻底移除,凡遇上述情况，可于切口或体腔内放置引流物进行引流 36．引流物种类和引流的注意事项如何? P68－69 引流物种类:橡皮片,软胶管,粗胶管,特殊胶管(T形导管,蕈状导管等),盐水纱条,凡士林纱条,烟卷式引流条等.注意事项:（1）排脓引流必须通畅.（2）引流物放置应该宽松,否则妨碍脓液排出,并增大脓腔内的压力.（3）深部伤口及体腔内安置的引流管,应以安全别针别于外端,以免遗入伤口深部.（4）住院病人的引流物以湿纱条为宜,可每日更换2～3次.37．缝合切口的拆线时间与注意事项如何? P95－96 拆线时间:各种伤口缝合后,一般手术后3天换药(更换敷料),了解伤口愈合情况.如无感染,一般可按如下时间拆线,头、面颈部伤口4～5天拆线；下腹部、会阴部伤口6～7天拆线；胸部、上腹部、背部、臀部伤口7～9天拆线；双上肢伤口7～8天拆线；双下肢伤口8～11天拆线；手、足背部伤口10～12天拆线；足底部伤口15～18天拆线；减张伤口14～16天拆线；伤口裂开再次全层缝合者15～18缝合.注意事项:下列情况,应考虑延迟拆线:（1）老年体弱及婴幼儿病员伤口愈合不良者.（2）严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者.（3）严重贫血、消瘦和恶病质者.（4）伴有呼吸道感染、咳嗽没有消除的胸腹部切口.（5）切口局部水肿明显且持续时间较长者.38、静脉切开技术的适应症、常用部位与操作步骤如何? P93 适应症:（1）需大量输液而静脉穿刺未获成功者.（2）中到重度休克.（3）施行某些特殊检查如右心导管检查术、中心静脉测压术等。常用部位：（1）内踝前大隐静脉。
（2）高位大隐静脉，也可选贵要静脉、正中静脉。操作步骤：一内踝前大隐静脉切开为例。
（1）患者仰卧位，术侧下肢外旋，使手术视野部位充分暴露。（2）以内踝前上方为中心，行常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉。（3）在内踝前上方3cm处，作一皮肤横切口（亦可作纵切口），长约1.5～2cm。（4）用小弯止血钳分离皮下组织，并将静脉分离出来，在静脉下穿过细丝线两根结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，以便安置导管时作牵引用，近侧缚结不结扎。（5）牵引远端结扎线将静脉提起，在静脉上剪一V形口，用无齿镊夹起切口上唇迅速插入导管，深约5cm，将近侧线结扎缚牢导管，将备好之输液器接头与导管连接。
（6）缝合皮肤切口，用一根缝线结扎导管以固定，以无菌纱布覆盖，胶布固定。（7）输液完毕后，抽出导管，局部加压，覆盖无菌纱布，胶布固定。39．胸腔穿刺技术的适应症与注意事项如何? P97 适应症：（1）诊断性穿刺，了解胸水性质。（2）胸腔内注入药物。
（3）大量胸腔积液致呼吸循环障碍者。（4）血气胸、液气胸、气胸、血性胸液。
注意事项：（1）注意抽出液的颜色、性质、气味等，并取样送镜检、常规化验、细菌培养或病理学检查。
（2）放液不能过多过快，每次不应超过1000ml。（3）穿刺过程患者应避免咳嗽及深吸气。
（4）穿刺过程应严密观察患者反应及生命体征变化。40．腹腔穿刺技术的适应症、禁忌症与注意事项如何? P98 适应症：（1）诊断性穿刺，以协助诊断。（2）治疗性穿刺或治疗性腹腔灌洗、注射药物。（3）抽取腹水协助诊断或放腹水减轻腹胀。禁忌症：肠管严重胀气或广泛肠粘连者。注意事项：（1）穿刺针头不应过细。
（2）阳性结果有诊断意义，阴性结果则不能完全排除腹腔内病变。（2）抽及血液，若不能凝固者，提示腹腔内出血。
（4）应注意观察穿刺液的颜色、性状，并分别送镜检、生化、细菌学或病理学检查。
41．骨髓穿刺技术的适应症、穿刺部位、禁忌症与注意事项如何? P 99 适应症：（1）各类血液病的诊断。
（2）某些传染病或寄生虫病需行骨髓细菌培养或涂片寻找疟疾及黑热病原虫者。（3）网状内皮系统（单核-巨噬细胞系统）疾病及多发生性骨髓瘤的诊断。（4）恶性肿瘤疑骨髓转移者。
穿刺部位：常用穿刺部位为髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎脊突、胫骨。禁忌症：血友病等严重出血性疾病患者。
注意事项：（1）术前应向患者解释、说明检查目的与方法，以取得配合。（2）穿刺针达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针尖在骨膜上滑动。
（3）抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后，立即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要作涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽取骨髓培养，不可并作一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓液外溢。（4）胸骨柄穿刺，要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行。防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
42．细针穿刺活检技术的适应症、术前准备与注意事项如何? P102 适应症：（1）甲状腺、乳腺及浅表肿块需确定病理性质者。
（2）胸壁、胸腔内肿块、胸内脏器如肺、胸腺占位性病变需行细胞学检查，以确定病理性质者。
（3）腹腔内肿块，腹腔脏器如肝、胰、肾、胆囊、胆道占位性病变需确定病理性质者。
（4）盆腔肿瘤、腹膜后肿大淋巴结需进行细胞学检查定性者。
术前准备：（1）需认真排除出血性疾患，查出凝血时间，凝血酶原时间，血小板。（2）术前行B超或CT检查以准确定位，最好术中能在B超引导下穿刺。（3）穿刺前12h禁饮食，必要时灌肠。（4）适当应用镇静剂。
（5）向病人详细说明操作过程，消除恐惧，取得合作。（6）器械准备：细穿刺针，20ml空针等。
注意事项：（1）术后卧床12～24h，6h内严密观察脉搏、血压、呼吸变化。（2）注意有无穿刺点疼痛加剧及腹膜刺激征象，如有应作相应处理。肾穿时需注意有无血尿。
（3）肝或胆囊穿刺时，针可通过正常肝组织，而胰腺及腹腔肿块穿刺时，应避开肝、胆囊和周围血管。
（4）术后适当给予止血药或镇静药。
by 0605
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