分子生物学检查在猝死综合症患者法医学尸体检验中的应用由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“法医学尸体检验记录”。
【摘 要】猝死综合症用来泛指急死后是用传统检查技术手段未能发现致死病变的情况。由于原因不明，其诊
断和病因学的研究均十分困难。猝死综合症的诊断是法医学尸体检验实践中的难题之一。近年来，随着分子生物学
技术和遗传学研究的不断深入，对于一些与猝死有关的发现不断报道，有希望用于法医学实践，用于将此类猝死进
一步分型，并
为进一步的深入研究提供准确的流行病学资料。
【关键词】猝死综合症；长qt综合征；分子生物学检查
【中文图书号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2007)03—0229—04
the role of bio-molecular analysis in unexplained sudden cardiac deatilcu1 li-juanl，y1 xu-ful，chen ∞一
gangl，xu tong-lil，shen dan-hal，wang qing2．school ofpreclinic and forensic medicine，sichuan university,chengdu 610041：2．pi-xian’s people poscrate 611730
【abtract】sudden unexpected natural death is a sudden death without any fatal disease after routine autopsy． e
cause of most sudden death is presumed to be aociated with some unknown cardiac abnormality． some of ab normity
can be test by bio-molecular techniques． is methods should be concemed by forensic pathologist．
【key words】sudden cardiac death，long qt syndrome，bio-molecular analysis
心源性猝死是引起死亡最常见原因，大多数案
例中通过全面的法医学检查都可以明确死亡原因。
然而仍有大约30％的青少年猝死前没有任何症状
且尸体解剖也没有明显的形态学变化，通常把这种
尸体解剖结果阴性的猝死称为不明原因的猝死
(sudden unexplained death，以下简写为sud)。一些
具有遗传性的潜在致命性心脏病变如qt间期延长
综合征(1ong qt syndrome，以下简写为lqts)，多形
性室性心动过速(catecholaminergic polymorphie yen．
tricular tachycardia，以下简写为cpvt)等，引起的猝
死尸体解剖阴性，法医病理学鉴定不能明确死因，但
是随着分子学技术的发展和在法医病理学的应用，为这类sud的死亡原因和死亡机制的确定提供了
分子学检验的基础。
一、青少年中sud的比例
1996年，maron[1等对134名平均年龄为17岁的运动员猝死资料尸体解剖阴性的sud占3％。
2001年，意大利学者corradot21调查了273例平均
年龄为24岁的猝死者，尸体解剖阴性的sud占
6％。puranikt~2005年对澳大利亚241例尸体解剖
阴性的sud则占29％。eckartf~等调查美国6 300
000名18—35岁126名在军役军人猝死案例，平均
年龄19岁，其中108名士兵猝死发生在训练中．尸
体解剖阴性率高达4o％。
二、几种遗传性心脏病与sud
潜在的致命性、遗传性心脏离子通道疾病如
lqts，多形性室性心动过速和brugada综合征(bru．
gada syndrome)等引起的猝死，法医学尸体解剖没有
任何异常发现，法医病理工作者对这些尸体检查阴性的猝死案例无法确定死因。然而随着分子学的进步，[作者简介]崔丽娟(1982一)，女，汉族，山西省侯马人，四川大学华西基础医学与法医学院硕士研究生，研究方向：法医病理学。
teh+86-***；e—maihsmileclj@126．corn
[通讯作者]易旭夫，四川大学华西基础医学与法医学院副教授，tel：+86—28—85501553；e—maihyixufu@tom．corn
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可
以通过对猝死者心脏离子通道的分子学检查，阐明
了这些引起不明原因死亡的疾病的潜在致病机制。
先天性lqts是一种以心肌细胞复极化延迟、qt间期延长为特征的心脏离子通道病变。qt间期的延长增加了发生晕厥、惊厥和心源性猝死的危险
性。一般情况下心肌细胞复极化延迟引起的qt间
期延长并不引起严重后
果，但当患者在重体力活动、游泳、情绪激动或突然刺激等情况下心脏正常电活
动节律失去控制．导致致命性心律失常。大多数患者
在短暂的晕厥后心律可自动恢复正常，但有5％的患者可转变成致命性心律失常，发生猝死。
由于lqts的患者心电图表现正常或仅见qt
间期延长．尸体解剖结果阴性，阻碍了对此病变的流
行病学调查和尸检诊断。近年来一些学者发现lqts
是由于编码心肌细胞电活动的离子通道蛋白的基因
变异引起的一种常染色体显性遗传病，lqts存在的基因变异主要是kcnq1(lqt1)阀，kcnh2(lqt2)
问，scn5a(lot3)阐，kcne1(lqt5)[91和kcne
2(lqt6)[-01五个基因。尸体检材的相关基因变异的检
验可以解释一部分的猝死综合症．并对死者的近亲
属采取相应的预防性干预措施。
cpvt是另一种具有遗传性且可发生晕厥和猝
死的心律失常综合症。主要发生在青少年男性。
cpvt患者的心电图和心肌电生理检查可完全正
常．猝死者尸体解剖没有任何阳性发现。laitinen
【“】通过对尸检提取标本进行分子生物学检查，发现
存在rvr2基因的变异，临床确诊的cpvt案例
5o％检出rvr2基因变异(cpvt1型)，少部分检出
casq2基因变异(cpvt2型)。40岁以下有家族遗
传史的cpvt发生猝死的危险性比没有家族遗传史的cpvt发生猝死的危险性大33％。而且其中6o％
是ryr2基因的变异。
三、尸体分子学检查在法医病理学中的应用和
前景
1999年ackerman mj【 2】报道了第一例应用分
子生物学检查对阴性尸检做出死亡原因诊断案例。
该案例中死者为一19岁女性在游泳时发生猝死．生
前身体健康，尸体解剖没有任何异常发现。家族中各
成员均没有晕厥、惊厥、心悸和猝死等症状。尸体解剖
为阴性结果。尸检提取检材分子生物学检查检出
kcnq1(lqt1)基因变异，证实死者患有遗传性
lqts，并以次确定死亡原因。2001年ackerman mj
【 3]对一名17岁男性猝死者发现kcnq1基因变异
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
进行报道。尸体解剖和常规毒物检测结果阴性，其近
亲属心电图检查正常。心脏组织pcr检测，发现
kcnq1基因735—739gcgct碱基缺失。kcnq1基
因编码心脏钾离子通道蛋白，该蛋白由676个氨基
酸组成，碱基缺失使通道蛋白第191～282个氨基酸
改变．该离子通道失去六个重要的跨膜结构域中的四个结构域和离子孔道。进一步证实lqts导致的猝死是由于kcnq1基因变异导致钾离子通道结构
异常从而发生致命性的心律失常引起的。对死者家
族中其他成员进行基因检测，发现其弟弟、母亲、姨
妈和外婆均为变异基因携带者但没有任何临床症
状．心电图检查正常。自从该案例报道后对不明原因
死亡的尸体进行心脏离子通道的分子病理学检查逐
渐受到法医工作者重视。
2004年．marco[ 41报道了一名22岁女性在睡眠
中发生猝死的案例。现场勘验未发现搏斗痕迹，尸体
解剖无阳性发现．死前六月曾阴道分娩一健康婴儿，产前心电图检查示qt间期延长。心脏组织分子生
物学检查发现第1 1号染色体长臂15．5区带上kc．
nq1基因变异．证实死者患有遗传性lqts。家族史
调查发现家族中曾有一人14岁时发生睡眠中猝死。
一级亲属无临床症状和心电图检查均正常。基因检
测发现其中3名为携带者。该案例表明对于青少年
猝死不能仅限于尸体解剖、病理组织学和毒理学检
查．尸体分子学检查在明确死因上起着非常重要的作用。2004年，chugh[ 5】等对1990—2003年年龄在2o岁以上的270名心源性猝死者调查，结果显示其
中有12例为不明原因的猝死，其中17％尸体解剖
阴性的心源性猝死案例临床资料高度提示疑为
lqts致死。回顾性分子生物学研究发现存在kc．
nh2基因的变异，进一步明确死亡原因为lqts。
心律失常性右心室发育不良(arrhythmogenic
right ventricular dysplasia以下简写为arvc)是以右
心室肌进行性被纤维或脂肪组织取代为特征的一种
心肌病变。由于本病可以引起猝死，特别是在青少年
中，目前已受到人们的普遍重视。kalliopi[-61等学者
研究证明该病具有家族性特点，属常染色体显性遗
传。病变与ryr2，tgfi32，盘状球蛋白基因，dsp和
pkp2五种基因变异有关。通过抽查8o名arvc患
者。其中10％存在dsg2基因变异。pcr基因检测发
现dsg2基因的变异主要表现为碱基替换、缺失、插
入和无意义突变。碱基替换表现在五个碱基26oa—
g，298g-÷c，797a-÷c，877a g，991g-_+a；缺失表
现在2036delg：插入为1253到1257insatga；无意
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
义突变表现为1672c>t。临床表现有：持续性室速，心悸．心前区疼痛但冠状动脉造影正常，也有的患者
没有任何临床症状或仅表现为毛发和皮肤异常；心
电图特征有：完全性右束支传导阻滞，不完全性右束
支阻滞，t波倒置，qrs波低电压，st段抬高，pq间
期延长(>200 ms)，持续性室速合并左束支传导阻
滞。非持续性室速，孤立性单态性室性早搏等。显微
镜下观察：心内膜活检光镜下观察正常心肌的范围
47±8％。脂肪组织范围为20±13％，纤维组织的范
围为24±11％。心肌细胞胞浆呈空泡化改变，超微
结构示闰盘问桥粒减少。通过对其中两个患者家庭
成员的调查发现．家庭1中患者的四个子女中有两
个存在dsg2基因(797a>g)变异，其中只有一个
临床检查阳性表现为：非持续性室性心律失常，心电
图v1一v2t波倒置。二维超声心动图示右心室腔扩
大。家庭2中患者的母亲有dsg2基因变异但没有
临床症状。患者和其妹妹有基因变异(988g>a／
1881—2a>g)且临床表现阳性。心电图v1一v4t波
倒置。二维超声心动图示右心室腔扩大。左束之传导
阻滞，家庭中其他成员临床检查阴性。由于arvc
导致的猝死。在判断死因上法医学鉴定尚没有特异的方法。有时通过尸体解剖和组织病理学检查并不
能确定为arvc。应用尸体分子学检查基因的变异
情况可以区别于其他心肌病引起的死亡。
综上所述，绝大多数猝死案例中通过系统的全
面的尸体解剖可以明确死亡原因和死亡机制．但是
也有一些猝死没有明显的发病诱因和任何征兆而突
发死亡，且通过现场勘察、毒理学分析和尸体解剖等
均没有任何阳性发现。给法医病理工作者确定死因
带来很多困难。随着尸体分子学检查的发展和应用。
对尸体解剖阴性的不明原因死亡的尸体进行分子学
检查，一定程度上为法医工作者明确死亡原因和死
亡机制在基因水平上提供了有力的证据。而且通过
对猝死者尸体分子学检查还可以避免其家族中其他
可能患有同样疾病的成员发生猝死，2003年 behrt17／
等人调查了32例不明原因猝死者的一级亲属共
109名，检查发现其中22％的人患有lqts。200
5年，tan 也发现因lqts和cpvt引起的猝死者中
28％的一级亲属患有相同的疾病。可见像由lqts
和cpvt引起猝死的病变，死者死前没有任何明显的症状且通过现场勘查、尸体解剖和毒理学分均没
有明显的致命性损害。通过尸体分子学检查可以在基因水平上明确诊断从而确定死亡原因。同时还可
以通过对尸体分子学检查在基因水平上对家族中其
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他可能患有lqts和cpvt的成员做出早期诊断和
早期治疗，从而降低其发生猝死的危险性。
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(收稿：2006—07—15；修回
猝死尸体的检验 GA/T170-1997中华人民共和国公共安全行业标准（中华人民共和国公安部1997年5月15日发布，1997年7月1日实施）1 范围本标准规定了猝死尸体检验的内容、步骤及方法。......
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