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护 理 业 务 查 房
病种：（对危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ以上的压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者）
查房日期： 主查人： 责任护士：
参加人员：护理部成员、科护士长、护士长、责任护士、科室护理人员等 主查人说明查房目的。
责任护士报告病历（多媒体课件）。
患者一般情况(床号，姓名，性别，年龄，诊断，入院时间，手术情况)简要病历：运用四诊(望，闻，问，切)收集的有关资料，症状和体征，通过分析辨清病因，病位，病性以及邪正的关系，中西医诊断 辅助检查的结果（阳性）治疗方案，使用的中西医药物
施护是在辨证的基础上，确立相应的施护原则和方法。采取的护理措施（具体，可操作性），达到的护理效果（明显）及商需要解决的护理诊断/问题。举例： 病情介绍：
患者，彭根炎，男性，83岁，因反复胸闷气促五年余，再发加重伴双下肢水肿1月于2016年04-18由门诊以“冠心病”收住入我院心血管内科。现症见：患者神志清楚，精神差，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，查：舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。
既往史：既往有鼻出血，与岳阳市中医院行“鼻内出血窥镜下探查+筛动脉结扎术”，既往有贫血、血小板减低、低蛋白血症、腔隙性脑梗塞、肾功能不全、甲状腺功能亢进。否认糖尿病，有磺胺药过敏史。阳性指标：
胸部CT：右侧胸腔积液，右下肺压迫性不张，心脏扩大，冠脉及主动脉钙化灶。阴囊彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液 尿酸：690umol/L 中医诊断：心衰病
(脾肾阳虚，水湿内停)西医诊断：1.冠心病（缺血性心肌病）房颤
心功能IV级
2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 •
肺源性心脏病
胸腔积液 •
3.贫血
4.血小板减少症 •
5.腔隙性脑梗塞 中医治疗
• 汤剂以温阳益气，利水消肿为法，以升陷汤合苓桂术甘汤加减。西医治疗
• 头孢地嗪:抗感染
• 呋塞米+多巴胺组：利尿升压 • 氨溴索：止咳化痰
• 低分子肝素钠：抗血小板凝集 症候要点
宗气不足，心脉瘀阻，血脉不足，心失濡养，四肢不温，肢体水肿，兼有脾肾阳虚，水湿不化：稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（阴囊，双下肢）重度凹陷性水肿，舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。症状/症候施护
一、活动后胸闷、气促
1、观察患者胸闷症状发生部位，性质、程度、持续时间及用药效果，观察有无面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心阳暴脱的表现
2、绝对卧床休息，减少下床活动，避免气血耗损，给予氧气吸入，21小时陪人陪伴，加床栏，防跌倒，做好跌到风险评估。
3、抢救设备处于备用状态，静脉留置，以备抢救之需。
4、做好各项基础护理。
5、控制输液速度及液体的入量，使用西地兰及硝普钠时，速度要慢。
6、遵医嘱选用中医护理特色技术：
耳穴压豆：取主穴：神门、心；配穴：交感、肾、小肠。
每日按揉3-5次，重点按揉耳甲腔。
二、腰骶部以下（阴囊、双下肢）重度凹陷性水肿
1、注意保暖，出汗后避风，以防风寒内闭，加重水肿
2、保持皮肤的清洁干燥，避免擦伤和受压，修剪指甲，避免抓伤皮肤，水肿的阴囊用棉垫及柔软的毛巾托起，抬高双下肢。使局部气血流畅以减轻水肿。
3、水肿严重期要低盐或无盐饮食，适当给冬瓜皮熬水代茶饮、薏仁粥等利水消肿之品。
4、观察水肿的部位、性质、准确记录24小时尿量。
5、遵医嘱选用中医护理特色技术：
艾
灸：足三里、气海、关元等穴位等温阳扶正。
烫熨疗法：葱白、干姜捣烂为泥，热敷腰腹部。
三、阵发性呼吸困难
1、选用向阳温暖的房间，保持病房空气清新，定时开窗通风，避免刺激性的气体的吸入。
2、取半卧位，指导患者腹式呼吸，及缩唇呼吸，锻炼肺功能。
3、观察患者的呼吸频率、节律、深度及紫癜状态发现异常及时报告医生。
四、咳嗽、有痰
1、饮食以化痰的食物如山楂、黄瓜等，忌食寒凉水果如：李子、柿子。以免促湿生痰。
2、痰液护理做到湿、翻、咳、拍，叩击背部（拍）时沿脊椎两侧的膀胱经由下往上，由外至内叩拍，促进痰液松动脱落有效排痰。
五、大便次数多
1、饮食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。
2、指导患者撮谷道以提升中气，调节肠道功能。
3、逆时针按摩腹部或按揉天枢、中脘、足三里等穴位。护理评价效果
患者生命体征平稳，胸闷气促症状较前缓解、咳嗽减轻、双下肢水肿较前减轻，无皮肤破损。大便次数减少，夜寐较前转好。护理难点
1、患者依从性差：极为不配合，喜长时间坐立，拒绝使用阴囊托带，导致阴囊处水肿加重。
2、患者喜油腻辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查体，指定人记录）
1、与患者沟通，取得患者的配合。
2、针对患者症候/症状询问患者目前的情况。
3、运用四诊（望、闻、问、切）、①基本查体：四测情况（辅助人员完成四测及记录），针对患者现症体查：神志，精神，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级（等情况是否有好转），查：舌质，苔，脉。了解患者现存或潜在的问题。②专科查体：
查体后小结突出的阳性体征 提问及讨论：
1、疾病的相关知识
2、疑难或不妥的护理问题及护理措施
3、提出本专科国内、外的护理进展情况，要有前瞻性。
4、新技术、新业务的推广。……
总结讲评：护理部、上级资深护士、护士长（查房指导性发言）： 如：
1.责任护士资料的收集是否全面
2.护理问题的提出是否准确、有无遗漏
3.辩证施护措施的实施是否完善、准确、恰当 4.协助解决护理疑难问题
5.对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导
记录：
1.护理记录单 2.护理查房记录单
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