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医务人员职业暴露情况登记表
1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________
2.暴露时间：_______年____月____日_______时
3.工作类别：①医生(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑤行管人员 □
②护士(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑥护理员 □
③助产师(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑦医疗服务人员 □
④技师(正式 □合同 □进修 □实习 □)⑧保洁员 □
4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是 □②否 □
如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年 □②大于5年 □③大于十年 □
5.既往传染史：①HIV感染或携带①有 □②无 □② 乙肝感染或携带 ①有 □②无 □③丙肝感染或携带 ①有 □②无 □
6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。
7.暴露方式 ①接触部位：皮肤：无破损 □有破损 □黏膜 □②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤 □咬伤 □ ； 破损、出血 □有 □无 □
8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。
②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。
③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。
9.暴露锐器种类：①空心针 □②实心针 □③其他器械 □
10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是 □②否 □③不知道 □
11.暴露发生时正在执行何种操作
①拔针 □ ②清理废物 □ ③手术缝合 □ ④穿刺 □ ⑤抽血 □ ⑥其他______________
12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道 □②不知道 □
13.暴露后局部处理：①挤血 □②冲洗 □③消毒 □④未处理 □
14.是否接受预防治疗：①是 □②否 □
15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________
16.暴露源血液传播性情况
①艾滋病 □②乙肝 □③丙肝 □④无感染 □⑤不清楚 □⑥其他 □
17．结论：暴露后未感染：①艾滋病 □②乙肝 □③丙肝 □
暴露后感染：①艾滋病 □②乙肝 □③丙肝 □
18.备注：
填写日期：________年________月________日填表人____________
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