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酒钢医院医疗服务合理性综合评估报告
嘉峪关市卫生局：
根据嘉峪关市卫生局《关于开展医疗服务合理性综合评估的通知》文件精神，现将我院医疗服务合理性综合评估情况报告如下：
一、加强领导，成立组织机构
为了加强领导，我院成立了医疗服务合理性评估领导小组，由医院院长担任组长，副院长、综合部、医务部、财务部、药学部、院感科、质控科、医保科等科室负责人任小组成员，同时成立了专家组，办公室设在医务部。制定了详细的工作方案，明确了各部门的目标和责任，组织开展对门诊患者及住院患者诊疗服务项目合理性的评估工作。评估领导小组于每月15日前完成上月出院病例的合理性评估，评估内容包括各种检查和治疗项目的合理性。评估方式采用随机抽样法。医院各二级临床专科每月评估住院终末病历不少于10份，门诊患者评估对象不少于门诊就诊患者的10%。
二、近期评估情况报告(一)临床路径开展情况
我院于2009年6月开始准备开展临床路径工作的前期工作，先后由前任院长和现任院长分别参加了卫生部举办的临床路径的培训班，于2009年6月25日王院长在全院大会上就临床路径工作做了动员，并由院领导带队的7人小组去济宁和台州两家医院参观考察，派专人参加卫生部举办的培训班。于2009年8月5日对全院相关医务人员进行了动员和详细讲解培训。成立了临床路径领导小组、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组，并制定了相应的工作职责和《临床路径实施管理考核办法（试行）》。
自2009年10月各临床相关专业开始制定适合于我院的相关病种的临床路径，于2010年6月开始实施，在实施初期，每月召开一次临床路径工作会议，对存在的问题及时进行总结和修订，目前已在17个科室22个专业开展了29个病种的临床路径。2011年7月份，我院完成临床路径78例。
(二)优质护理服务示范工程进展情况
1、为深入贯彻落实2010年全国卫生工作会议精神，根据甘肃省卫生厅甘卫医政函【2010】76号文件和嘉峪关市卫生局嘉卫发【2010】35号文件精神，我院于2010年3月20日成立了酒钢医院《2010优质护理服务示范工程实施方案》活动领导小组。
2、建立和形成了“机关后勤围绕临床转，医生护士围绕病人转”的长效机制。一是配备护工，减少临床护士的非护理技术工作。二是在全院实行药品下送工作。三是完善后勤保障部和设备部的下送工作。四是完善医技科室报告单下送临床工作。五是规范劳务护士人事代理用工制度和工资待遇。六是补充护理人员。七是机关各职能部室转变观念，实行各类报表和资料“下送、下取”到临床，改变过去的“上送、上报”，机关人员主动服务临床科室的意识得到进一步加强。以上措施，对全院转变“以病人为中心”的观念，合理使用护理人力资源，实现把“时间还给护士”起到了重要的支持作用。为优质护理服务示范工程长久深入地可展奠定了坚实的基础。
3、整体转变。重新修订岗位职责和护理工作流程，简化护理书写，在履行日常护理工作的核心制度、岗位职责、专科护理、护理技术操作和重症抢救方面推行“规范化”和“专业化”；在对患者的护理和护理管理上体现“人性化”。使基础护理和专科护理得到明显规范，为住院患者提供“安全、优质、满意”的护理服务。
4、创建示范。于2010年8月底确立了老年病科、普外胸外小儿外科病区和神经内科外科病区3个病区为我院第一批优质护理服务示范病房。于2011年6月底确立了消化肿瘤血液病区、呼吸肾病内科病区、骨科、烧伤整形泌尿外科病区、妇产科及口腔、眼、耳鼻喉科病区6个病区为我院第二批优质护理服务示范病房，使我院的优质护理服务示范病房达到了56.25％。一是人员配置：在原基础上每个病房增加4-5名代理护士，共16~17名护理人员组成，床护比达到1：0.4—0.43。二是改革工作模式与排班，合理使用护理人员。三是示范病房进行分级护理标准、护理服务项目、护理理念的公示。
5、建立优质护理服务考核制度。从2010年年初开始，医院每月拿出人均150--400元的奖金作为优质服务专项奖。每月对各科室的优质护理服务工作定期进行评估检查与考核。
6、将临床护理技术操作与服务规范的标准化培训贯穿优质护理服务示范工程全过程。
7、优质护理服务示范工程取得的成绩。一是日常护理工作制度和管理制度得到规范落实。二是护士岗位责任制进一步加强。病房重视患者入院时、各项检查前后、手术前后、用药治疗过程及出院等关键环节责任护士的护理工作质量。手术室护士对手术患者进行术前访视、重视手术患者入室接待、加强与患者的沟通护理。急救中心实行护士全程陪同患者做检查和重点药物使用回访等，门诊分诊工作逐步规范，特别是B超室预约检查工作深受患者和临床科室好评。三是落实基础护理工作，使护理工作贴近病人。将晨护理作为护士当日工作的重要环节，为患者洗头、剪指甲、重病人擦浴、皮肤按摩预防褥疮等基础护理的实施，不仅拉近了护患之间的距离，在电话回访中不断得到患者和家属赞扬，收到了良好效果。四是护理服务水平上台阶。通过规范护士仪表和言行，接待接触患者使用合适的称谓，开展无痛静脉穿刺技术，为患者提供水杯、针线、老花镜等。护士的主动服务意识明显增强，调查患者对服务的总满意率达到98%以上。护理服务经常受到患者称赞，通过对出院患者的电话回访，经常收到各科室患者或家属对医院护理服务的赞扬和肯定。五是护理业务技术和理论知识培训显成效。通过加强对各级护理人员技术操作培训，进行院内护士技术比赛，针对各层护理人员进行“三基三严”理论考试。在2010年9月份举办的全省护理岗位技能大赛中，酒钢医院在全省获得第六名、团体二等奖的好成绩。
优质护理服务示范工程工作还将继续深入，我们在2011年4月举办了“酒医护理形象重塑”培训班，内容包括常用临床护理技术操作和护理服务中的标准服务场景模拟及护理公共服务礼仪，旨在提升全体护士的护理服务技能和服务素质。
(三)“三好一满意”活动进展情况
1、领导重视，全员参与。一是加强领导，提高认识。成立了以院长为组长的“三好一满意”活动领导小组，设立了专门的办公室。制定了《酒钢医院“三好一满意”活动工作小组职责》、《酒钢医院“三好一满意”活动监督考核管理办法》。于2011年5月6日在市酒钢三中学术报告厅举行了开展“三好一满意”活动动员大会。嘉峪关市卫生局领导应邀参加动员大会。二广泛宣传，共同参与。设立了专门的宣传组，负责“三好一满意”活动的宣传策划、标语标示的印制、张贴，对“三好一满意”活动中的先进典型进行宣传报道，与相关媒体沟通，对活动开展情况及时追踪报道。我们利用新闻媒体、院报、网站、专栏等开展多形式、多渠道、多方位的宣传活动，通过宣传活动，提高全院职工参与活动的自觉性，营造了良好的活动氛围。三是明确任务，落实责任。各支部、各科室高度重视、统一思想，加强对活动的组织领导，建立健全领导责任制，形成了条块结合、分工负责、上下联动、各方参与的工作格局。各支部、科室与宣传、工会、共青团等组织紧密联系，密切配合，通过集中培训、自学等方式，使全院职工深刻了解“三好一满意”活动的具体内容，提出切实可行的措施，并认真贯彻落实活动内容。
2、查找问题，认真整改。医院全体职工认真学习活动精神，本着“寻问题找差距”的原则，积极开展各种形式的讨论及调研，查找工作中存在的问题和不足，并按照“服务好、质量好、医德好、群众满意”的要求，提出了许多很有价值的整改意见。医院经过汇总，形成了《酒钢医院“三好一满意”活动调研报告和整改措施》，针对目前工作中存在的问题，制定了详细的改进措施并认真组织实施。
3、奖优罚劣，激励先进。每季度进行一次“优质服务明星”评比活动，评选出患者最满意的医生、最满意的护士、最满意的窗口服务工作者、最满意的管理者及后勤服务工作者，给予表彰和奖励。七月份，我院共评选出优质服务明星31名。与此同时，对不作为、不积极的科室给予了通报批评和处罚。
(四)《抗菌药物临床应用专项整治方案》的落实情况
今年五月份以来，医院按照卫生部统一部署，根据《2011年嘉峪关市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》文件精神，制定了《酒钢医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，医院做为此项活动的第一责任人，与各科室签署了《酒钢医院抗菌药物临床合理应用责任书》，同时出台了《酒钢医院抗菌药物分线使用管理办法》和《酒钢医院抗菌药物临床应用监督管理办法》。举办了抗菌药物临床合理应用系列培训，将抗菌药物临床合理应用知识做为医师“三基三严”考试的重要内容。
(五)医师“四排队”的落实情况及取得的成效
为贯彻《甘肃省卫生厅文件.甘卫医管发〔2010〕260号“关于进一步加强医院管理工作的通知”》精神，密切配合医改工作的顺利进行，进一步加强医院管理，提高医疗服务能力，制定了《酒钢医院“四个排队”制度及考核管理办法》，对医师用药量、抗菌素使用量、患者自费药使用量、青霉素占抗生素比例进行排队。“四个排队”数据由药学部负责提供，每月统计一次，分为内科系统和外科系统分别进行排队，并将结果在院内网上公布，并对用药情况不合理的医师进行考核和诫勉谈话。通过实施“四个排队”，我院的药品比例逐月下降，不合理用药情况明显减少。
(六)规范诊疗行为及处方点评制度的落实
为了进一步规范医务人员的诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，参照《甘肃省医务人员考核管理办法（试行）》(甘卫医发〔2009〕113号)的相关规定，我院出台了《酒钢医院医务人员不良诊疗行为登记制度》，将下列情形认定为不良诊疗行为，录入《酒钢医院医务人员不良诊疗行为登记表》：拒绝诊疗、拒收住院患者的；代替或模仿上级医师签字的；出具虚假诊断、不合理病假证明的；无正当理由离岗、脱岗、串岗或干私活、进行娱乐活动的；未按规定及时书写门诊、住院病历，未填写门诊日志的；在诊疗过程中发生服务态度生、冷、硬、顶，引起投诉并经查证属实的；违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者负担的；搭车开药引起投诉并经查证属实的；索要或收受红包引起投诉并经查证属实的；违反医疗服务行为规范，造成不良影响等。行医务人员不良诊疗行为公示制度。医院每月在专栏内公布上月医务人员不良诊疗行为，公布时间不少于5个工作日。
今年五月份，下发了《酒钢医院处方点评制度》，处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，由医务部、质控科和药学部共同组织实施。医院药事管理与药物治疗学委员会下设由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。医院药事管理与药物治疗学委员会根据药学部提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。医务部负责督促临床医生执行处方管理的相关制度，落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。药学部根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病区医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。医院处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病区用药医嘱的点评以患者住院病历为依据，实施综合点评。点评结果在医师例会、医院内网和酒钢医院药讯上公布，同时对不适宜处方进行考核。
(七)病历书写评审制度的落实
为尽快提高全院医务人员病历书写水平及我院病历质量，规避医疗风险。我院从2011年8月起实施病历质量专项整治行动，制定了《酒钢医院病历质量专项整治行动实施方案》，对所有书写病历的医生进行每月一次的病历质量抽查，其中运行病历两份，终末病历三份。严格按照《甘肃省病历质量检查扣分标准》检查，根据扣分情况进行科室病历质量和全院医生个人病历质量动态排名。并对医生个人及临床科室进行相应的考核、整改、奖励。
(八)医疗纠纷的调查、分析和处理
我院高度重视医疗安全工作，不断加强医疗安全教育，积极处理医疗纠纷，维持正常医疗秩序。在全院组织了“医疗风险防范”培训，举办了《输血安全与临床合理用血》、《患者安全目标管理》知识培训。认真执行医疗安全月分析报告制度，每月对各科医疗安全情况进行检查和督导，对发现的问题进行认真的分析和总结。继续努力做好医疗投诉的接待、处理工作。对前来投诉的患者、家属热情接待，并及时协调处理，维持正常的医疗秩序。上半年共受理医疗投诉10起（其中重大投诉1起，一般投诉5起，轻微投诉4起），处结率80%。无医疗事故和严重“医闹”事件发生。
(九)省卫生厅“22项核心制度”落实情况
我院认真落实省卫生厅的22项核心制度，相继制定了《酒钢医院医务人员医德考评制度实施办法》、《酒钢医院定期观看警示教育片制度》、《酒钢医院有奖举报办法》、《酒钢医院不良执业行为积分管理办法》、《酒钢医院医务人员执业行为记录备案制度》、《酒钢医院院务公开、民主管理制度》、《酒钢医院医学检验、医学影像部分项目检查结果互认制度》、《酒钢医院手术分级管理规范》、《酒钢医院医务人员考核管理办法》。使用了通用门诊病历。认真开展百姓放心医院创建活动。启用了全省医院预约挂号管理平台。设立了健康咨询门诊。积极配合卫生监督机构对医院开展综合监督检查。积极治理过度医疗。进一步加强处方管理。
(十)我院加强中医药工作，制定了《酒钢医院2011年中医药工作发展规划》、《危重患者中西医双查房制度》、《中医病例讨论制度》、《中医会诊制度》，中医科医师参加西医病人的临床病例讨论，参加率达病例讨论的5%。积极开展推广中医药临床适宜技术，开展了毫针治疗、艾灸、电针、火罐、刮痧、隔姜艾灸、药物足浴、蜡疗、中药外敷烤电、耳穴治疗、中药敷腹、特色中药膏药贴敷、药疗、中药薰蒸、中药内服、药枕保健等为一体的中医传统疗法。临床方面，开展了冬病夏治，取得了良好的效果。在危重病人救治方面，采用中西医同治法疗效显著，如清胰袋外敷治疗急性胰腺炎引起的腹胀腹痛、快气散外敷（兼快气汤灌肠或内服）治疗肠麻痹引起的腹胀等疗效可佳；在糖尿病血管神经病变引起的肢麻、发凉、疼痛等症状的治疗方面，得到了患者的肯定；在慢性疾病的治疗方面，采用中医综合措施卓有成效，如对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺病、慢性胃炎、胃溃疡、慢性腹泻、顽固性头痛、中风后遗症、慢性肾病、腰椎间盘突出、失眠、乳腺增生等均有特长；在放化疗病人的伴随治疗及各种疑难杂症的治疗方面，根据个体化的不同论治，显现出中医辨证的优越性，极大地提高了治疗效果；在男女生殖类疾病方面更有专长，如在男性不育、女性不孕、男女性功能障碍、前列腺疾病、月经不调、男女更年期综合症等疾病的治疗上，不仅效果突出而且中医特色浓郁。
酒钢医院 二〇一一年八月十一日
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