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医养结合模式浅析
作者：设计五院医疗室韩延栋
伴随着老龄化的到来，养老成为当今热门话题。未来我们如何养老？ 目前我国老龄化比例日趋升高，截止2014年我国老年人口突破2亿，占全国总人口的14.9%，据预计至2050年老年人口将占总人口的30%以上。伴随着老龄化的急剧升高，中国的老龄化呈现出以下几个特点：老龄化人口规模大、老龄化速度快、高龄、失能老人人口逐渐增多。据统计80岁及以上高龄老人（老人总数相比）比重将保持在25%—30%。老年人的失能率逐步增加，2012年失能人数大概3500万人，而到2050年预计近1亿人口，庞大的失能老人给老年照护带来巨大的压力。而且在这些高龄老人当中老年人的患病率逐年升高，心血管、高血压、糖尿病、眼疾、骨骼关节、呼吸系统疾病以及中风、偏瘫、重度风湿、精神障碍、恶性肿瘤、阿尔兹海默症等成为困扰老年人的多发病症。因此老年人对医疗的需求较为迫切，构建合理的医养结合的模式，有利于改善老年人的康复环境，满足对老年人的紧急救治，为老年人提供坚实的医疗保障。
1、养老服务体系与医疗服务体系概述
纵观中国的养老服务体系，目前构建以“居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的社会养老服务体系”成为核心纲领。反映到相关的数据上既构建9073模式：90%的老年人居家养老，7% 的老年人社区养老，3%的老年人机构养老。如何将医养模式植入社会养老服务体系？那么看一下当前我国的医疗服务体系：由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的卫生服务体系。个人认为我国医疗体系的构建依靠于行政级别的划分，着重构建翻盖范围。从国外的医疗体系来看着重于根据病人的病情进行合理的划分。一般分为三个等级，一级满足紧急救治的需求；二级为康复医院，满足急救后期的康复医疗；三级为社区康复，一般在社区康复门诊内完成。2009年3月，《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》确定了“建立集预防、治疗、康复为一体的卫生服务体系”基本方针，加大了对康复医疗的支持力度。因此借鉴国外的医疗卫生服务体系，可以对国内的医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构进行合理的划分，大型的医院满足紧急救治功能、专科医疗卫生服务机构可以转型康复医疗（老年病康复）、同时加强构建网络化的社区医疗卫生中心。同时这三者中间建立合理的评估机制，能有效根据病情将病人进行合理的划分转诊，一方面减轻了大型医院的床位数不足问题，将有效的床位让给更需要的疾病患者，另一方面可以减轻部分病人的入住费用。
2、传统的医养结合模式分析（1）大型的养老社区配建医院
大型的养老社区中注重对老年人需求的调研，为了满足老年人的医疗需求，可以投资建设养老社区所属的医院。一方面可以满足区域性的医疗需求，同时可以为养老社区提供坚实的医疗康复保障。这种医院的功能设置应该按照项目区位的医疗条件进行定位，医疗条件薄弱的郊区可以兴建三甲医院，充实医疗资源。而医疗资源丰富的近郊宜以专业老年病医疗康复医疗为主（例如设置中医康复推拿、老年病康复等）其主要强服务于养老社区内的老年人。例如北京的太阳城大型养老社区（图1），配建有一所以为老年人群和失能人群服务为主的综合性医院，对老年人群和失能人群的常见病和多发病提供疾病的预防保健、诊断治疗、康复评定和训练等相关服务。康复医学科采取医院康复-养老公寓康复-居家康复全程化服务方式。将医养的救治与康复贯穿于整个社区内部，形成全程化持续性的康复过程。
图1：北京太阳城总平面图
（2）大型的医院配建养老康复设施
重庆医科大学附属第一医院青杠老年养护中心(图2)，依托重医大资源优势，该老年养护中心实现了医疗、护理、康复、养老的全程无缝链接，除了养老服务，入住的老年人还可以在中心享受到医疗、护理和康复的“一站式”服务。其医养之间的衔接如下：
a.满足紧急救治功能：重医为青杠老年养护中心开设了“绿色救治通道”，当养护中心的老人出现了严重的病情，需要更进一步的治疗时，24小时待命的救护车可在第一时间将老人转往重医附一院本部，相关科室会无条件提供床位，保障老人的安全和健康。
b.护理式居住环境：养护中心每层楼都分区配有护士站，每天有医生、护士和经过医院专业培训的护理员来照料老人的身体。对于一些有身体疾病的老人，中心还开设有专业的康复治疗区，让老人可以一边康复一边疗养。
c.医保的全覆盖：进入医疗区治疗的老人，将享受医保相关政策待遇。在医疗方面，重医附一院对养护中心开设有与老年疾病相关的学科，为中心住养的老人提供权威的健康支持。
d.全程化健康档案：该中心每月将对老人的身体状况进行健康评估，给家人提交健康报告，同时提伴随供专业的医疗、康复和保健服务。
图2：重庆医科大学青杠养护中心
同圆设计五院医疗室长期专注于医疗与老年康复养老课题的研究与实践，在日常的设计中也接触到较多的大型医院配建养老设施的案例。例如博兴县人民医院及老年疗养康复中心项目（图3），本项目由1000床的综合医院和老年疗养康复中心组成。依托于医院优越的医疗条件，老年疗养康复中心主要包含老年人护理中心、护理式公寓、居家式公寓、度假式公寓以及商业配套设施和娱乐设施组成，各类不同级别的护理模式围合成相对封闭的9个庭院，由绿化系统串联成有机的整体。在医养结合方面，首先靠近大型的医院，满足老年人的紧急就诊。第二，医院为老年人建立健全健康档案，定期的为老年人进行入户体检，记录并探究老年人的健康状态，以便及时发现老年疾病，起到预防与防治相结合的模式。第三，各个级别的居住组团根据老年人的身体状况配置一定的医疗科室资源，每栋公寓设置护士站与诊室、康复疗养空间，方便老年人的康复疗养。第四，全程化信息呼叫系统：满足紧急情况下的一键呼救，并且伴随着医疗信息化的发展，力争建设有远程诊疗系统，为老年人提供全程化康复保障。
再如威海市临港区社会福利中心项目（图4），也是依托医院配建有社会福利中心，为老年人提供了全程化医疗保障。本项目生动活泼的现代建筑形象与景观的配置，形成健康宜
图3博兴县人民医院及老年疗养康复中心项目
居医养环境。
（3）专科性医院转向老年康复护理
国家相关政策支持专业性医院转向老年康复护理设施。北京英智康复医院（图5）引进先进的瑞典康复理念和模式，图4威海市临港区社会福利中心
提供个性化、连续性康复治疗和护理服务，是中国为数不多的专业的康复中心。其针对老年人的医疗需求主要设置相关的科室：老年康复护理中心、神经康复中心、骨科康复中心、遗传病康复中心、神经修复康复中心、老年痴呆等康复科室。具有服务特色：保健医生巡诊，配备药房，专业护士发药，监测老人的健康状况；护理人员细心、耐心、专业，提供全天24小时一对一、一对二等不同级别的生活照料。
康复护理中心针对老年人的身体状况设置个性化的服务菜单，不同的病种每日进行不同的康复训练科目和康复时间。康复的目的是力争帮助老年人能够恢复健康独立生活。医疗康复科室位于老年护理病房的核心位置，方便老年人的康复治疗。其康复设备先进、康复环境温馨满足了老年人的医养需求。济南市优抚医院规划设计项目（图6）即属于由专科性的医院改造为康复养老的类型。济南市优抚医院原为济南市精神病医院是一所社会福利性精神专科医
院，担负着济南市及周边地区“无依无靠、无经济来源、无家可归”三无人员和复退军人中精神病人的收治、康复工作，同时为企事业单位和自费精神病人提供医疗、护理服务。由于目前项目所属
图5：英智护理内景配置
区位医疗资源薄弱，应该补充医疗功能，保障精神特色的同时转向拥疗养和康复养老方面发展。为此我们与甲方沟通，制定了医院的发展理念“充实医疗功能、完善精神病区、拓展拥军疗养、植入康复
图6：济南市优抚医院规划图
养老、增加服务保障”。在院区整体规划上分为康复护理区和精神病区，精神病区与康复护理区相对独立。康复护理区主要设置有门诊楼、拥军疗养楼、康复护理楼、餐饮服务保障。门诊楼在满足区域性医疗科室的基础上增设老年人康复科室，满足院区需求。拥军疗养楼1-2层设置医技楼，通过连廊与精神病区连接，方便康复护理区与精神病区共享医技空间。康复护理区形成围合式庭院，满足前医后养的特色，为老年人提供坚实的康复护理保障。
总结以上三种模式：由于医院和康复医疗的介入，为老年人的康复环境取得较高的安全保障，满足紧急救治、康复医疗、护理颐养等需求。但是再看养老模式，这些大型的医养模式在每个城市仅仅是以点状形式分布，不能够满足大批居家养老和社区养老老年人的医疗保障。而且这些项目基本远离老年人原来的居住环境，居住成本较高，使老年人望而却步。那么居家与社区养老老年人的医养福音何在？
3、社区网络化医养模式：不脱离原先的居住环境实现医养结合图7：社区网络化医养模式理想构架
目前国内大量兴建社区医疗服务中心（社区门诊），大量的社区门诊依托社区兴建，形成网络化的布局模式。大量的居家养老老年人和社区养老的老年人可以依托社区门诊，建立互助模式。社区门诊定期为居家老年人提供上门服务，为老年人测血压、建立健康档案、网络紧急呼救、康复器械租赁等服务模式，医疗性较弱的康复可以实现居家服务，足不出户实现医疗安全保障。对于社区养老一般可以分为日间照料中心、社区托老所、社区养老服务中心等设施。设施内可以设置医疗科室，或者与就近的社区门诊合作，建立医疗互助模式，为老年人提供康复医疗等服务。而对于需要紧急救治服务的，可以选择与就近的大型医院建立绿色服务通道，能够及时将老年人输送至大型医疗机构。社区网络化医养模式一方面满足了老年人不脱离原先的居住环境进行养老，同时又保障了医疗资源的合理利用，再者降低了老年人消费成本。个人认为，只有实现社区网络化医养模式才是实现正真的医养模式，才能服务于更多的刚性需求老人，实现老有所医、老有所养的目的。例如所示：大型医院（包含医院与康复医院）或者康复设施为社区门诊提供资源支撑，社区门诊为居家和社区养老老年人提供医疗覆盖，共同组建社区网络化医养结合模式的理想构架。
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