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附件9
备案检验报告封面
广东省国产非特殊用途 化妆品备案检验机构
（指定日期：
年
月）广东省食品药品监督管理局已备案 可出具备案检验报告的化妆品生产企业
（备案日期：
年
月）
（××××）（×××××）（×）
备案检验机构（备案企业）全 称
检 验 报 告
检验受理编号
样品名称 申请企业 实际生产企业
声
明
一、本检验报告仅对送检样品负责。
二、本检验报告涂改增删无效，未加盖单位公章无效，复印件无效。
三、本检验报告自出具之日起二年内有效。
四、本检验报告及我单位名称不得用于产品标签、广告、评优及商品宣传等。
五、本检验报告一式二份，一份交送检单位，一份由我单位存档。（本检验报告一式二份，一份为备案归档资料，一份为检验部门存档。）
联系地址：
检验地址：（与联系地址不同时填写此项）邮政编码： 联系电话：
备案检验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品名称
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 据
第 页 / 共
页
样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章 微生物检验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 微生物检验项目 据
第页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
检验结果：
微生物检验结果
检验项目
菌落总数（CFU/g或CFU/ml）霉菌和酵母菌总数（CFU/g或CFU/ml）粪大肠菌群/g（或ml）
检验结果
限值 ≤500或≤1000
≤100 不得检出 金黄色葡萄球菌/g（或ml）铜绿假单胞菌/g（或ml）
不得检出 不得检出
授权签字人
卫生化学检验报告体例
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 卫生化学检验项目 据
第页 / 共
页
检验完成日期 申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
检验结果：
卫生化学检验结果
备注（此栏非检验报检验项目 单位
检验结果 检验方法 方法检出浓度
限值
告内容）
汞 砷 铅 mg/kg mg/kg mg/kg
甲醇 mg/kg
≤2000
10%（w/w）的产品
≤1
适用于非特殊用途和特
≤10
殊用途化妆品
≤40
适用于乙醇、异丙醇含量之和≥-羟基酸 酒石酸 乙醇酸 苹果酸 乳酸 柠檬酸 去屑剂 水杨酸 酮康唑 氯咪巴唑
％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)
适用于宣称含α-羟基酸或虽不
宣称含α-羟基酸，但其总量≥
总量 ≤6
3%（w/w）的产品
≤3
适用于宣称去屑用途的％(w/w)％(w/w)％(w/w)
不得检出 产品 ≤0.5 吡罗克酮乙醇胺盐 ％(w/w)
≤1或0.5
授权签字
备案检验机构（备案企业）人（签字）
****年**月**日
公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 卫生化学检验项目 据
第 页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
检验结果：
卫生化学检验结果（续表）
方法检检验项目
单位
检验结果 检验方法
出浓度
防晒剂
苯基苯并咪唑磺酸 二苯酮-4（二苯酮-5）对氨基苯甲酸 二苯酮-3
≤8(以酸计)适用于防晒剂含≤5(以酸计)量≥0.5%（w/w）
≤5 ≤10的其他产品
备注（此栏非检
限值
验报告内容）
％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)p-甲氧基肉桂酸异戊酯 4-甲基苄亚基樟脑 PABA乙基己酯 丁基甲氧基二苯酰基甲烷 奥克立林
甲氧基肉桂酸乙基己酯 水杨酸乙基己酯 胡莫柳酯 乙基己基三嗪酮
亚甲基双-苯并三唑基四甲基丁基酚 双-乙基己氧苯酚甲氧苯基三嗪 ％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)
≤10 ≤4 ≤8 ≤5 ≤10(以酸计)≤10 ≤5 ≤10 ≤5 ≤10 ≤10
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 卫生化学检验项目 据
第页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
检验结果：
卫生化学检验结果（续表）
方法检检验项目 单位
检验结果 检验方法
出浓度
染发剂 p-苯二胺 p-氨基苯酚 氢醌 m-氨基苯酚 ％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)
≤6 ≤1 ≤0.3 ≤2
适用于染发类特殊用途化妆品
备注（此栏非检验报告
限值
内容）甲苯-2,5-二胺 间苯二酚 邻苯二胺 p-甲基氨基苯酚 抗生素 盐酸美满霉素 二水土霉素 盐酸四环素 盐酸金霉素 盐酸多西环素 氯霉素 甲硝唑 ％(w/w)％(w/w)％(w/w)％(w/w)mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg mg/kg
≤10 ≤5 不得检出 ≤3 不得检出 不得检出
除螨、抗粉刺等用不得检出 适用于宣称祛痘、不得检出 途的产品 不得检出 不得检出 不得检出
授权签字人 毒理学试验报告体例
（1）毒理学试验验结果报告体例
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
第 页 / 共
页 样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 毒理学试验项目 据 检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
检验结果：
毒理学试验结果表明：
1.急性眼刺激性试验结果：为轻刺激性。
2.急性皮肤刺激性试验结果：为轻刺激性。3.多次皮肤刺激性试验结果：为轻刺激性。4.皮肤变态反应试验结果：为弱致敏性。5.皮肤光毒性试验结果：未见皮肤光毒性。
6.鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验结果：在加与不加代谢活化系统的情况下，均未见致突变性。
7.体外哺乳动物细胞染色体畸变试验结果：在加与不加代谢活化系统的情况下，均未见致突变性。
备案检验机构（备案企业）授权签字人
（签字）
****年**月**日
公章（2）急性眼刺激性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 急性眼刺激性试验 据
第页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.受试物 2.动物和饲养环境 3.试验方法 试验结果：
受试物对家兔急性眼刺激性试验结果
不冲洗
30秒（或4秒）冲洗
动物部位
编号 1h
24h
48h
72h
……
……
眼刺激性反应积分 样品
结膜 1 虹膜 角膜 结膜 2 虹膜 角膜 结膜 3 虹膜 角膜 结膜
积分虹膜
均值
角膜
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
受试物对家兔急性眼刺激性为
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
（3）急性皮肤刺激性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告 备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
第页 / 共
页
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 急性皮肤刺激性试验 据 检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.受试物 2.动物和饲养环境 3.试验方法
试验结果：
受试物对家兔急性皮肤刺激性试验结果
皮肤刺激性反应积分
动1h 物性别 编号
斑 肿 分 斑 肿 分 斑 肿 分 斑 肿 分 斑 肿 分 斑 肿 分 斑 肿 分 斑 肿 分
(kg)红水总红水总红水总红水总红水总红水总红水总红水总 体重样品
对照
样品
对照
样品
对照
样品
对照
24h
48h
72h 2 3 4
积分均值
刺激强度分级
受试物对家兔急性皮肤刺激性为
授权签字人
（签字）
****年**月**日
备案检验机构（备案企业）
公章（4）多次皮肤刺激性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 多次皮肤刺激性试验 据
第页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.受试物 2.动物和饲养环境 3.试验方法
试验结果：
受试物对家兔多次皮肤刺激性试验结果
皮肤刺激性反应积分
涂抹天数 动物数（只）
红斑 2 4 4
样品 水肿
总分
红斑
对照 水肿
总分
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
14天每只动物积分均值 每天每只动物积分均值
受试物对家兔多次皮肤刺激性为
授权签字人
（5）皮肤变态反应试验报告体例
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
生产日期或批号 保质期或限期使用日期
第页 / 共
页 受理日期
检检
验验
项依
目 皮肤变态反应试验 据 检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.受试物及其配制方法 2.阳性物 3.动物和饲养环境 4.试验方法
试验结果：
受试物（或阳性物）对豚鼠皮肤变态反应试验结果（BT法）
皮肤反应强度
诱导 激发 观察
组别 动物数
剂量 剂量 时间
0 1 2 3 4 0 1 2 3 阴性
对照
受试
物组
阳性
24h 48h 24h 48h 24h
红斑
水肿
动物数
（%）
积分≥2
致敏率 对照
48h
注：在皮肤反应强度栏中应填写当皮肤反应积分为0、1、2、3…时，发生反应的动物数占受试动物数的比例。
阳性对照试验日期：
受试物对豚鼠皮肤变态反应试验结果为
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章（6）皮肤光毒性试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 皮肤光毒性试验 据
第 页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.受试物 2.阳性物 3.动物和饲养环境
4.试验方法（UV光源、光强度、照射时间计算）
试验结果：
受试物（或阳性对照物）对豚鼠皮肤光毒性试验结果
皮肤反应积分
动物编号 性别 体重
1h
24h
48h
72h2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6
注：1、2、3、4为《化妆品卫生规范》（2007年）第二部分
七、皮肤光毒性试验之图1所示试验区。
阳性对照组试验日期：
受试物对豚鼠皮肤光毒性试验结果为
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章（7）鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 鼠伤寒沙门氏菌/回复突变试验 据
第 页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.试验菌株 2.代谢活化系统 3.受试物
4.Ames试验平板掺入法
试验结果：
Ames试验菌株的回变菌落数（平均值±标准差）剂量
组别
（mg/皿）
受试物
自发回变 溶剂对照 阳性物对照
TA97 ＋S9
－S9
TA98 ＋S9
－S9
TA100 ＋S9
－S9
TA102 ＋S9
－S9
在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章（8）体外哺乳动物细胞染色体畸变试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品名称
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检
验
项
目 体外哺乳动物细胞染色体
畸变试验
检验完成日期
申请企业
检地
验
依
据 址
第页 / 共
页
样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
实际生产企业
材料和方法：
1.细胞株 2.代谢活化系统 3.受试物
地
址
4.试验方法：包括培养液和培养容器的种类、接种细胞数、受试物最高浓度的确定及操作步骤等。试验结果：
体外哺乳动物细胞染色体畸变试验结果
观察细胞数
组别 终浓度（g/ml）
＋S9
阴性对照
受试物
－S9
＋S9
－S9
＋S9
－S9
畸变细胞数
畸变率（%）
阳性对照
在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
（9）体外哺乳动物细胞基因突变试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 体外哺乳动物细胞基因突变试验 据
第 页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地 址
实际生产企业
材料和方法：
1.细胞株 2.代谢活化系统 3.受试物
地
址
4.试验方法：包括选择的试验方法、受试物最高浓度的确定、选择剂及其浓度、阳性对照物以及操作步骤等。
试验结果：
体外哺乳动物细胞基因突变试验结果
细胞相对存活率（%）
组别 终浓度（g/ml）
＋S9
－S9
＋S9
－S9
突变率（10-6）阴性对照
受试物
阳性对照
在加和不加S9的条件下受试物均未呈现致突变性。
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章 人体安全性评价检验报告体例（1）人体皮肤斑贴试验报告体例
备案检验机构（备案企业）全称
检验报告
备案检验受理编号：
样品中文名称 样品数量及规格
颜色和物态
受理日期
生产日期或批号 保质期或限期使用日期 检检
验验
项依
目 人体皮肤斑帖试验 据
第 页 / 共
页
检验完成日期
申请企业
地
址 地
址 实际生产企业
材料和方法：
1.受试物：化妆品终产品或将终产品用
稀释成浓度。2.阴性对照：空白对照或上述产品的稀释剂。
3.受试者：共30人，男
人，女
人，年龄
岁，符合受试者志愿入选标准。4.斑试方法：选用合格的斑试器，以封闭式斑贴试验方法，将受试物约0.03g（固体）或0.03ml（液体）涂于斑试器内，外用专用胶带贴敷于受试者背部，小时后去除受试物，分别于斑贴试验后0.5、24、48小时观察皮肤反应，按《化妆品卫生规范》（2007年版）中皮肤反应分级标准记录其结果。
试验结果：
化妆品人体皮肤斑贴试验结果
斑贴试验不同皮肤反应人数
组别 受试人数 观察时间
0
0.5h 受试物 30
24h 48h 0.5h 对照 30
24h 48h
人体皮肤斑贴试验结果显示，30人中
例出现
反应。
授权签字人
（签字）
备案检验机构（备案企业）
****年**月**日
公章
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