第九章 骨科急诊急救由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“骨科急诊急救”。
第九章
骨伤科急诊急救
第一节 骨伤科急诊救治常用技术及原则
一 止血包扎
（一）血管损伤的诊断
肢体血管的开放性损伤诊断一般比较容易,在重要血管行经部位有开放性伤口,动脉出血为鲜红色喷射性、搏动性出血。对于闭合性损伤,则要注意观察以下一些征象：四肢有无进行性增大的血肿。肢体远端的动脉,如足背动脉、腔后动脉、挠动脉搏动有无减 弱或消失,需两侧作对比。远侧肢体皮肤有无苍白,这是肢体远端血供不足的表现。4 与对侧肢体对照观察有无皮肤温度的下降。疼痛,肢体远端血运障碍后,导致缺血、缺氧,使 肌肉失去弹性,被动牵拉后引起疼痛。麻木,周围神经及肌肉对缺氧十分敏感,皮肤感觉会很快减退,甚至消失,肌肉麻痹,活动消失。毛细血管充盈度,在肢体缺血后,末梢毛细血管充盈时间会延长,充盈度差。作针刺试验,往往无出血或少量出血后即停止。8 多普勒 血流仪检测,往往动脉搏动不清。在有搏动性血肿时,听诊可有传导性搏动,听诊有收缩期杂音。
(二)急诊室止血方法加压包扎：适应于多处出血点。指压法止血：现场暂时止血,可用指压出血动脉近心端,以便包扎或其他措施止血。压迫部位为颞、面、颈部、锁骨下、肱及股动脉等。3 屈肢法：利用关节极度屈曲、压迫血管止血。4 止血带
（1）适应证：主要是肢体伤。1）肢体大出血
2）无血手术野下四肢手术 3）截肢
4）少数情况下,无助手在场而出血又不能用其他方法制止时或其他方法失效时。（2）注意事项
1）包绕于出血处近侧,一般在肢体上部。2）常用于单一骨骼肢体部分。
3）局部皮肤加以衬垫保护,不宜贴皮用。4）松紧合适。
5）记录时间,及时松解,一般不持续使用超过1—1.5h，动脉硬化者不用。6）除非必要,一般不用。
7）注意可能发生的并发症,如止血带麻痹、缺血性损害。5 结扎或修复血管
（1）结扎：止血钳夹住出血处血管,再予结扎,常用。
（2）填塞：常用消毒长纱布条填塞在伤口内, 压迫破裂的血管。对一般小血管出血有效,如继发性出血或看不到出血部位等。
（3）血管缝合：对大血管出血可采用血管缝合修复,使血流恢复,避免肢体坏死。（4）冷冻法：用冰袋放在局部使血管收缩,达到止血目的,可用于小血管止血。
（5）电凝结：用变频电电烙止血,一般在术中应用。二 清创术
清创术是对开放性损伤的污染创口进行处理，以使其转变为接近无菌的清洁创口。
（一）清创的原则和时机
彻底清创是治疗开放性骨折的关键步骤。清创并不能彻底清除己侵入的细菌,但却完全可能相当彻底地清除有利于细菌生存和繁殖的条件。因此,彻底清创是防止感染的最根本的手段。
任何开放性损伤,均应争取尽早进行清创手术。通常伤后6—8h以内,污染伤口的细菌尚未侵入深部组织,是清创术的黄金时间。对于污染不太严重的创口,基本可以做到彻底清创。即使超过6—8h,在24 h以内,感染尚未确立,在使用有效抗生素的情况下进行清创术也是有益的。而超过24 h的污染创口,细菌己侵入深部组织,原则上不应施行彻底清创, 但应简单清除明显坏死的组织和异物,建立畅通的引流,留待二期处理。除时间外,污染程度也是十分重要的因素,如果污染严重,3—4 h后即可形成感染。而污染较轻,即使超过24 h,仍可施行彻底清创。(二)清创的程序 1 刷洗
在良好的麻醉下进行。除非创面有严重出血,一般清创时尽量不使用止血带,以利于辨认组织活力和防止组织缺氧,避免清创不彻底或切除过多正常组织。如果急救处理时己上止血带,应做好充分止血准备后尽快将其放松,使伤肢及早恢复血供。如止血带位置较高, 放松时尚应注意血压突然下降。
用消毒毛刷和肥皂水刷洗,清除伤肢和创面四周健康组织上的污垢和尘土。刷洗范围仅限于皮肤,先刷洗创缘,再向周围扩展。创面一般不应刷洗,但若污染严重也应以肥皂水轻轻蘸洗以清除创口内的杂物。每次刷皂后均用灭菌生理盐水冲洗干净,冲洗时水流应具有一定的冲力,并应使水流自创面流向四周,避免冲洗液倒流入创面,加重污染。更换刷子再次顺序刷洗,如此三次。三遍刷洗完毕后用消毒纱布擦干患肢,然后用碘伏消毒皮肤。消毒皮肤时仍应从创缘向四周扩展,并用消毒纱布覆盖创面,以免消毒液流入创口内。2 清创
清创的目的是彻底清除严重污染或无活力的组织,因此需对创口内组织的活力作出正确判断。清创的顺序是皮肤、皮下组织、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨骼、先外后内、由浅入深。
清除已失去活力的皮肤,将不整齐的皮肤边缘切除1—2 mm,至切缘有渗血为止。广泛的皮肤、皮下组织剥脱伤,有明显血运障碍,可考虑切除修除所有皮下组织后作皮片植皮。完全脱套的皮肤,如有明显血运障碍或皮下组织严重污染应彻底切除。
明显污染的或脱套的深筋膜应彻底切除。沿肢体纵轴切开深筋膜,可防止组织肿胀、内压增加而造成组织缺血。在肘部远端严重外伤时,该部深筋膜切开术对防止骨一筋膜间隔综合征尤为重要,应常规进行。
肌肉的清创要较其他组织更加彻底。根据肌肉颜色、血循环状况,收缩能力和肌肉韧性正确判断肌肉活力。凡色泽鲜红、切面渗血、钳夹时有收缩力、肌肉有一定韧性者活力良好。若色泽暗红、无张力、切面不渗血,钳夹不收缩,表示肌肉无生机,应予清除。失去活力的肌肉如不彻底清除,极易发生感染。
污染严重、失去正常光泽、捻挫呈丝状的肌腱,应予以切除。污染轻的整齐切割伤应争取一期修复。尤其是儿童,一期修复肌腱的指征可放宽。但对污染严重、断面不整齐的肌腱一般不作早期修补,待创面愈合后作二期修复。
对损伤后不影响肢体存活的中小血管可以结扎,不必修补或吻合。对可能影响肢体血运的重要血管,应根据情况在彻底清创的基础上,作无张力一期修补或吻合,必要时行自体血管移植。
神经略带淡黄色,其断端常有少量出血或神经鞘膜内溢血。神经断裂如不影响功能,清创后可不必吻合。如为神经主干损伤,断端整齐的,应尽可能在彻底清创后一期修复。污染严重、断端不整齐或断端回缩的神经损伤,清创后用黑丝线或将金属线将断端原位缝吊固定,创面愈合后作二期修复。
一般皮质骨污染深度不会超过0.5—1mm,因此污染明显的骨折端,用刀片刮除和清洗,即可达到清创要求,骨髓腔内如有污染可用刮匙自断端伸入髓腔1—2cm 将其刮除。完全游离的小骨块可以清除,但有骨膜相连的骨片或较大的游离骨片应保留,清洗干净后放回原处,以免因骨缺损过多影响骨愈合。清创时不应损伤软组织与骨片间的联结。
创面中的各种异物组织如碎片、血凝块等,均应彻底清除。但异物如为铁片、子弹等无机物质,投射部位深,为避免损伤主要血管神经组织和扩散污染面,亦可暂不取出,留待二期处理。
3创口清洗
清创手术结束时应再次用大量生理盐水冲洗创腔,彻底清除血凝块、组织残渣和微小的异物。彻底止血,以免形成血肿,增加感染机会。对某些特殊创面,疑有厌氧菌感染可能者,可先后用3%过氧化氢和甲硝唑溶液浸泡。这些化学消毒剂有较强的杀菌作用,但不影响伤口愈合无不良反应。最后用大量生理盐水冲洗干净。创口清洗是清创术中十分重要的步骤,但冲洗不能代替清创手术,只有在彻底清创的基础上,冲洗才能有效。
清创术后,不论一期缝合或二期闭合伤口,均需在伤口低位或另作切口放置引流并保证引流通畅。三 手法整复
（一）手法整复在骨伤科急诊中的应用 1 适应症
1）新鲜性闭合性骨折，常见的有桡骨远端骨折，掌（指）骨、跖（趾）骨骨折，踝关节骨折，肱骨髁上骨折等；
2）新鲜性闭合性脱位，常见的有颞颌关节脱位，肩关节脱位，桡骨小头半脱位，指（趾）间关节脱位等；
3）创口较小，清创后可一期缝合，手法整复不致撕裂伤口的开放性骨折与脱位。4）在麻醉状态下，手法整复还可用于其他多个部位的骨折与脱位。2 手法禁忌症
1）急性传染病、高热、恶性肿瘤、脓肿和脓毒血症、骨关节结核、骨髓炎、血友病。
2）妊娠3个月左右妇女的急、慢性腰痛。3）手法区域有皮肤病或化脓性感染的病人。
4）诊断不明的急性脊柱损伤或伴有脊髓压迫症状,不稳定型脊柱骨折或有脊柱重度滑脱的病人。
5）肌腱、韧带完全或大部分断裂。
6）精神病病人,患有骨伤疾病而且对手法治疗又不能合作的病人。7）患有严重内科疾病,暂时不适应手法治疗者。
8）年长体弱或合并有潜在内科疾病患者，要在安全麻醉下甚行手法治疗。
（二）常用整复手法 1 手摸心会
就是在骨折整复前后,医者必须在患处仔细触摸,先轻后重,由浅及深,从远到近,两头相对,目的是了解骨折移位情况或整复结果。2 拔伸牵引
是整复骨折、脱位的重要步骤、基本手法。根据“欲合先离,离而复合”的原则，牵引时，按肢体的原来位置,沿肢体纵轴方向,由远近骨折两端,作对抗牵引,并作持续牵引,以解除肌肉痉挛。主要是矫正患肢的短缩移位,恢复肢体长度。3 旋转屈伸
是在有旋转移位骨折的肢体上,应用旋转、屈伸与外展、内收等,根据骨折时旋转外力作用的方向，用相反方向的旋转手法,目的是矫正骨折断端间的旋转及成角移位。4 提按端挤
用于有侧方移位的骨折。前后侧移位以提按为主，内外侧移位用端挤手法。5 摇摆触碰
摇摆手法用于横型、短斜型和锯齿型骨折(有侧方移位骨折而锯齿相嵌〉。触碰手法,用于须使骨折部紧密嵌顿者。6 夹挤分骨
用于矫正两骨或多骨并列部位的骨折,如尺桡骨双骨折,胫腓骨、掌骨与跖骨骨折等。
骨折段因受骨饲膜或骨间肌的牵拉而相互靠拢,导致骨间隙狭窄,形成成角移位或 侧方移位,骨间隙失去正常距离。7 折顶回旋
折顶手法用于矫正横断或锯齿型骨折而肌肉又较发达的部位，骨折重叠移位较多,单纯靠拔伸牵引手法难以完全矫正重叠移位者。本法不仅有助于矫正重迭移位,亦可矫正侧方移位,多用于前臂骨折。临床上选用本法时折角方向应避开重要神经、血管。
回旋手法用于矫正背向移位的斜行骨折、螺旋骨折，或骨折端有软组织嵌入的骨折。也可用于关节内骨折有游离骨片翻转移位者。8 推拿按摩
适用于骨折复位后，调理骨折周围的软组织。对关节附近的骨折更为重要。
四、夹板固定
（一）夹板固定的适应症和禁忌症
1、适应症
（1）四肢闭合性骨折。股骨骨折因大腿肌肉有较大的收缩力，常需结合持续牵引。
（2）四肢开放性骨折，创面小或经处理后创口已愈合者。（3）陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。
2、禁忌症（1）较严重的开放骨折。（2）难以整复的关节内骨折。
（3）固定不宜牢靠部位的骨折（如髌骨、锁骨、股骨颈）。
（二）夹缚固定的包扎方法扎带：用1—2cm宽的布带或绷带折叠成扎带3—4条,依次缠扎中间、远端、近端。活结扎在前侧或外侧板上。扎带的松紧度以包扎后能在夹板面上下移动1cm为适宜。续增包扎法：骨折复位后,放置固定垫,安放对骨折起主要固定作用的两块夹板,以绷带包扎两圈后,再放置其他夹板。在夹板外再用绷带包扎覆盖,使能维持各块夹板的位置。然后从近侧到远侧缚扎带3—4根,每根扎带绕肢体两周后结扎。此法之优良是夹板不易移动,较为牢靠。一次包扎法：骨折复位后将几块夹板一次安置于患肢四周,外用3~4根扎带捆扎。此法操作简便，使用的绷带较少,夹板的位置容易移动。
（三）夹板固定时的注意事项
1、一般不超过上下关节。
2、遇有腋窝、腘窝等血管、神经丰富之处，经受不住过紧的扎缚，应加用棉垫保护。
3、夹缚松紧度要得宜，既要起到有效的固定作用，也要防止引起皮肤压迫性坏死、缺血性肌挛缩等并发症。
（四）夹板固定后的注意事项 1 适当抬高患肢，以利肢体肿胀消退。密切观察患肢的血液循环情况,注意肢端动脉的搏动以及温度、颜色、感觉、肿胀程度、手指或足趾主动活动等。若在夹板的固定垫处、夹板两端或骨骼隆突部位出现固定的疼痛点时,应及时拆开夹板进行检查,以防发生压迫性溃疡。4 注意经常调整夹板的松紧度。定期作X线透视或摄片检查,了解骨折是否再发生移位。6 及时指导病人进行练功活动。
五、石膏固定
（一）石膏固定在急诊室的应用
1、适应症
（1）各种骨折、脱位的临时固定与整复后固定。（2）急性关节部位扭挫伤较严重者，利于尽早消肿。
（3）急性骨髓炎、化脓性关节炎、关节部位的急性无菌性炎症（如痛风性关节炎、反应性关节炎等）等需要确实有效的制动者。（4）肌腱断裂，经急诊室缝合后需石膏固定。
2、石膏固定种类（1）石膏托
（2）石膏夹（上下石膏托）（3）“U”型石膏（4）管型石膏
3、固定时石膏与夹板的选择
肌肉丰厚的部位多用石膏；关节部位骨折常选用石膏；炎性疾病需固定者和急诊手术后需固定者选用石膏固定；上肢骨折多选用夹板；前臂骨折夹板固定多优于石膏。
（二）石膏固定注意事项 1 固定肢体关节
必须固定在能发挥最大功能的位置(即使关节在这种位置强直),此位置称为关节功能位。关节的功能位都是相对的。在选择时,应考虑年龄、性别、职业、该关节的主要功能,以及其他关节活动情况等。2 包扎
皮肤应清洗干净。若有伤口,应更换敷料。应有专人浸泡石膏绷带,做石膏板和缠绕石膏绷带,要配合协调,否则将影响石膏绷带的效果。在扶持包扎石膏绷带的肢体时,必须用手掌托扶, 不能用手指按压,以防将石膏压成陷凹,致使皮肤受压。四肢石膏绷带固定,应将手指、足趾露出,以便观察肢体血液循环、感觉及功能活动,同时有利于手指、足趾进行功能锻炼。待石膏硬固后方可搬动病人。
（三）石膏固定后处理 1 防止石膏变形 为了加速石膏的干燥,可用被架将棉被撑起凉干,或用灯泡烘烤。2 抬高肢体
用枕头或托架抬高石膏固定的肢体,以减轻或避免其肿胀,但需注意不要将肢体远端垫高，而近端悬空，以免未干的石膏发生折裂与变形,影响固定。暴露肢端
要注意观察肢端外露部分的颜色、温度、感觉和运动。如有发缩、苍白、发凉和疼痛等，是石膏过紧现象,应立即将石膏作纵行全部或部分剖开,以解除压迫。然后,于石膏外用纱布绷带包扎。如骨突处有压迫性疼痛,须在该处开窗,再向石膏窗内填以棉花,用纱布绷带包扎固定,以免该部软组织向外膨出。注意保温
寒冷季节要注意肢体外露部分的保温。在炎热的夏季,对包扎大型石膏绷带的病人，要注意室内通风,以防中暑。六 转运
伤员经急诊室处理后,有的需要转运到病房或其他医院继续诊治。
首先要将病人的基本病情告知下一诊治地点的医护人员。其运送先后次序应是先转运危及生命者,然后转运开放性损伤及多发骨折者,最后转运轻伤员。上肢损伤者应鼓励其自己行动,下肢损伤者应固定后再搬运,可能时应给止痛或抗感染药物,但注意颅脑伤和未确诊的胸、腹部损伤患者不宜使用止痛药物。重伤员的运送一般都使用担架,放在救护车上,四肢不应靠在担架边缘,以免中途撞击引起疼痛而使病情加重。其体位一般以仰卧位为宜,昏迷病人为了保持呼吸道通畅,避免分泌物和舌根后壁堵住呼吸道,可采用半卧位或俯卧位。骨折病人未作临时固定者应禁止运送。运送时要力求平稳、舒适、迅速、不倾斜、少震动、搬动轻柔。对疑有脊柱骨折的病人,在搬动时尽可能不变动原来的位置,和减少不必要的活动,以免引起或加重脊髓损伤,并绝对禁止一人拖肩一人抬腿搬动病人或一人背送病人的错误做法。正确的搬运应由3人(一人托下肢、一人托腰臀部、一人托肩颈部)将病人平托放于预先准备好的硬板担架或木板上,如人员不够,可由两人将病人轻轻滚翻到木板上,如采用软担架则宜取俯卧位,以保持脊柱的平直, 禁止弯腰。对颈椎损伤的病人,应由一人负责牵引头部,以保持头颈部与躯干长轴的一致, 搬运时应同其他三人协同动作,将病人搬上或搬下担架。在担架上病人的头颈部两侧应用砂袋或卷叠的衣服等物垫好固定,防止在搬运中发生头颈部左右旋转或弯曲活动。对骨盆骨折的病人,除应用多头带或绷带包扎骨盆部外,臀部两侧亦应用软垫或衣服等物垫好,并用布带将身体捆在担架上,以避免震动和减少疼痛。对已经上了止血带的病人,一般应在1~1.5小时放松止血带一次,在运送中应携带必要的急救药品和氧气等,并密切观察伤员的神志、呼吸、瞳孔、脉搏、血压等变化。
第二节 骨伤科危重疾病的急诊救治及原则
一、多发骨折
治疗多发骨关节损伤时,应首先针对其并发症和合并损伤而采取紧急措施。骨关节损伤的处理并非都很困难,有些在处理上与单发损伤者无任何区别。但也有病情比较复杂,在处理上矛盾较多,需要加以分析。在急诊室需仔细查体，完善影象学检查，以免漏诊，为后期治疗埋下隐患。
（一）同一肢体多发骨折脱位的处理
同一肢体多发骨折,手术内固定有其优点,在开放伤更为适应,得以早期开始功能活动, 获得较好的疗效。在上肢肱骨干骨折合并尺、桡骨骨折,其治疗主要取决于尺、桡骨,内固定也应以其为主。下肢股骨干骨折合并胫、腓骨骨折,内固定则以股骨干骨折为主。骨干骨折合并邻近关节的脱位,以股骨干骨折合并髋脱位,肱骨干骨折合并肩脱位的处理较为困难, 治疗的关键为脱位是否能复位,由于骨干失去了连续性,尽管关节脱位行闭合复位相当困难,但并非不可能,不一定需要手术处理。应先试行闭合复位,对骨干骨折可根据需要再决定采用保守或手术治疗。至于尺、桡骨骨折合并肘关节脱位或胫腓骨骨折合并膝关节脱位, 由于脱位的复位比较简单,可在复位后根据其骨折类型、移位情况和闭合复位的可能性,来 决定骨折是保守或手术治疗。(二)双侧股骨干骨折的处理
用双下肢牵引的方法仅适用于儿童；在成人则不易护理及进行功能锻炼,因而对双侧股骨干骨折的成人,应分期施行双侧内固定,便于术后早期活动,减少并发症,有利于功能恢复。对于无条件做内固定者,可做外固定治疗。(三)截瘫合并下肢骨折的处理
为便于治疗和预防并发症,特别是有股骨干骨折的情况下,应早期施行下肢骨折内固定。
(四)骨盆骨折合并大出血的处理
多部位伤中的骨盆骨折的特点是多半遭受巨大的暴力打击,常常合并重要脏器伤和难以控制的大出血。骨盆骨折合并大出血时,虽有人主张早期结扎髂内动脉,但手术切开包裹血肿的包膜,有加大出血的危险,同时在广泛撕裂的结缔组织中结扎血管有一定困难。因此多采用保守疗法,只有输血补液2 000 ml以上,血压仍不稳定时,始考虑手术。有人主张在切开皮肤后如血肿无波动,则不一定将血肿包膜打开,以免加重出血,只有波动性血肿, 表示有动脉损伤,始打开包膜结扎髂内动脉。有人认为盲目结扎髂内动脉效果不大,必要时应行血管造影,确诊后手术。二 创伤性休克
由于严重创伤，使有效循环量锐减，心排出量急剧下降，不足以维持动脉系统对组织器官的良好灌注，因而导致全身缺氧及体内脏器损害。临床表现以微循环血流障碍为特征的急性循环功能不全的综合征，称为创伤性休克。
休克是创伤致死的主要原因之一。其发生率因创伤严重程度和部位不同而异。在严重多发伤者其发生率为50%—70% ,严重骨盆骨折为35%左右，严重四肢骨折者为25%。
严重开放性损伤多并发有创伤性休克，接诊后必须立即采取平卧位，和安静、保温、输液、输血和给氧等紧急措施。
（一）创伤性休克的诊断 1 临床表现
1）早期表现烦躁，焦虑或激动。休克加重时则表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷。2）面色苍白，发绀，皮肤湿冷。严重时有瘀状斑点，四肢厥冷。3）颈静脉及外周静脉不充盈,甚至萎缩。
4）脉细数
是心动过速的反映。常出现在血压降低之前，严重阶段脉虚数无力甚至脉微欲绝。
5）尿量减少
尿量是表明肾脏血流灌注流量的一个重要指标。每小时如尿量少于30毫升,说明肾脏灌流量不足。开始尿的颜色加深，呈咖啡色，严重时发生少尿(400毫升/日 或17毫升/时)至无尿(
由于休克时肺内的病变(肺充血、肺血肿、出血、肺不张、肺内弥漫性血管内凝血等),使肺产生分流现象。即肺动脉入肺未氧合的血液未经肺泡排出二氧化碳及吸入氧,即由动静脉短路直接入肺静脉形成所谓“休克肺”而发生呼吸功能不全。故出现呼吸困难及紫绀。
此外，由于代谢性酸中毒亦可发生呼吸迫促。7）口渴
随着休克的发展,口渴逐渐加重。
8）出汗
休克发生时均有出汗,随着休克的发展及血容量不足,汗的粘稠度加大。2 分类
在休克发展过程中，症状表现有轻重不同的变化。根据损伤部位、程度、范 围以及失血量的多少、休克出现时间的长短、治疗是否及时正确等,一般把休克分为轻、中、重三类。轻度休克指失血量可达正常的20 % —40 %(约800—1600毫升)。重度休克失血量达正常的30%—50%(约1600----2500毫升)。3 检查
1）一般检查包括神志、表情、面色、肢端颜色、汗液、呼吸情况、心脏情况以及损伤局部情况等。
2）测定血压、脉率及计算脉压的变化对判断休克的发展有很大帮助。因休克时收缩压的降低比舒张压明显，故脉压变小。
3）估计失血量
创伤性休克，对失血量的了解非常重要。因为掌握了失血量,便可判断出休克的程度。
（1）血压：血压的高低，可反映出休克的程度。正常时收缩压为126土12毫米汞柱。血压下降到80—90毫米汞柱时应当认为己进入轻度休克状态,其失血量大约500毫升左右。血压下降到60—70毫米汞柱时为中度休克，此时失血量约800 —1000毫升。如血压下降至60毫米汞柱以下时为重度休克，此时失血量估计有1600—2500毫升。
（2）休克指数：即在休克时脉率与收缩压的关系以数字表示休克的程度。休克时脉率增快，收缩压降低。休克越严重，脉率及收缩压的变化越大。
（3）临床体征：从皮肤颜色、温度、毛细血管充盈情况,颈静脉充盈程度,单位时间的尿量，患者的自觉症状如口渴以及神志变化等，可反应出休克的程度及失血量的多少。
（4）中心静脉压：中心静脉压是了解血容量多少的最理想的方法。（5）化验室检查：血色素及红细胞计数。如果连续检查两者的数值低于正常就有诊断价值。检查血色素及红细胞时还得参照尿量、尿比重情况综合分析。
（二）创伤性休克的治疗
早期快速足量的扩容是纠正休克的关键,而迅速做好原发伤的急救是纠正创伤性休克是否有效的基础。1 补充血容量 1）一般原则
（1）静脉输液通道的建立：这是抢救严重创伤性休克最重要的措施。至少建立两条或以上的静脉通道,以便快速大量输液,补充血容量,逆转休克的过程。经颈静脉或锁骨下静脉,插入长的输液导管直至上腔静脉,既可作快速输液,又可监测中心静脉压，是快速有效的静脉通道。
（2）输液速度及输液量：创伤性失血性休克主要的病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。当伤员已呈明显休克时,其失血量一般已达1500—2000 ml以上。对严重创伤性休克伤员，输液速度应快，于第一个30 min推注平衡盐液1000—1500ml,右旋糖酐70—500 ml；如休克缓解，可减慢速度，否则可再快速注入1 000 ml平衡盐液。如血压仍不上升，而交叉配血又未完成时，为了挽救伤员的生命,可先输O型全血400—600ml。
（3）输液输血及晶、胶体的比例：抗休克首先要迅速扩容，故一般均先用晶体复苏；在血源困难条件下，此时应先考虑晶胶比例，可以4 : 1，但应将血红蛋白维持在50—60g/L，血细胞比容保持在0.20—0.25，如是伤员仍可通过休克期,伤情亦可好转。在有条件时，晶、胶体的比例为2 : 1或1.5 : 1，严重大失血时可以1 : 1。2）晶体溶液（1）葡萄糖溶液（2）等渗盐水
（3）平衡盐液：实际上是指的乳酸林格液，因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱与细胞外液相近,故又称平衡盐液，是目前国内外广泛采用治疗创伤性休克的一种有解质溶液。3）胶体溶液 胶体溶液可分两大组：第一组为全血、血浆、血浆蛋白质液；第二组是化学合成的胶体液。
（1）全血：对严重创伤性休克输用全血是目前最好的胶体液。
（2）血浆、人体白蛋白：血浆和白蛋白是扩充血容量的生理性体液，可以较长时间地保留在血管内，对治疗创伤性休克有重要作用。创伤性休克早期液体复苏时应慎用人体白蛋白。
（3）右旋糖酐：是血浆代用品中良好的扩容剂，可作为临床抗休克首选的胶体溶液。血管收缩剂及扩张剂的应用
在无大血管出血,血容量的补充已经开始进行的情况下,为了使重要脏器的低血流量状态不致拖延过久，利用升压剂暂时提高血压是合理的,但不应单独依靠或反复应用。再出现肺容量血管痉挛或左心排血功能不全，输液量并未过量，而中心静脉压上升时，可适当应用血管扩张剂，以改善肺循环，防止发生肺水肿。目前,多选用多巴胺。3 纠正酸血症
在抢救休克中使用碱性药物的原则是宁酸勿碱。4 维护重要脏器的功能 1）心功能的维护 2）肺功能的维护 3）肾功能的维护 5 其他治疗
1）肾上腺皮质激素药理剂量的激素用于治疗休克,多数报告是肯定的,但也还有不 同的看法。2）改善能量供应
（1）GIK(葡萄糖、膜岛素、氯化钾)疗法。（2）能量合剂
对细胞的正常代谢有益。
3）抗生素
应根据敏感试验测定而选择。在检验结果未出来之前,可用广谱抗生素。休克时所用的抗生素必须由静脉滴注,以后再改肌注。尿少或肾功能不全时,抗生素的种类及剂量应予调整。4）止痛剂
为减轻创伤病人由于疼痛刺激引起的反应，使用止痛剂是必要的。最好静脉给药，剂量适当减少。
5）中药的应用
参附注射液具有回阳救逆之功效，在抢救休克中作用显著。三 脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征多在严重创伤后发生，特别是长管骨骨折后。以意识障碍、瘀斑和进行性低氧血症及呼吸困难为临床特征。进行性肺部病变发生呼吸衰竭,是主要的死亡原因。最高死亡率多见于股骨干骨折合并多发骨折, 或合并休克者，分别为50%和60%。各类骨折后，临床脂肪栓塞综合征平均死亡率为 16.3%。
（一）临床诊断
主要根据以下几点：
1出血点
皮肤出血点一般在伤后第2—3天出现，呈鲜红色，圆形，针尖大小，散在于颈部、前上胸部及肩部腋窝等处，约3~5天后消失。在下眼险的结膜下有时也能见到出血点。
出血点对本症的诊断意义甚大，因此对所有创伤病人，在入院后的前几天应常规仔细寻找。肺部X线象
一般所见为双侧肺部密度增加，表现为分布广泛的粟粒状、绒毛状、斑点状或所谓“暴风雪”状阴影。这些改变有时局限在肺的下叶或肺门附近。肺部阳性X线较多出现在脂栓病程的高潮，数日后阴影即消失，因此在伤后当天入院拍片可能显示不出上述改变。对于有临床可疑者，应作一系列连续拍片观察。低氧血症
为一重要的临床指标。但由于临床出现的时间不一致，所以一次检查正常者，仍不能排除有本症的可能。若动脉氧分压低于50毫米汞柱(6.67千帕)或更低时，则提示有脂肪栓塞综合征发生在的可能。活检 诊断脂肪栓塞最可靠的方法是经皮穿刺肾组织活检，可发现肾小球脂肪栓子。对在创伤后昏迷而原因不能确定的病人，这种诊断方法有很大价值。5 实验室检查
血小板减少，在脂肪栓塞综合征时血小板可急速减少，伤后48小时内最显著。
（二）脂肪栓塞综合征的治疗 脂肪栓塞综合征的治疗方法包括： 1 纠正休克,补充有效循环血容量
休克可诱发和加重脂肪栓塞综合征的发生和发展，必须尽早纠正。在休克没有完全纠正之前，应妥善固定骨折的伤肢，切忌进行骨折的整复。否则不但会加重休克，而且将诱发或加重脂肪栓塞综合征的发生。在输液和输血的质和量上，需时刻注意避免引起肺水肿的发生，应在血流动力学稳定后，早期达到出入量的负平衡。2 呼吸支持
呼吸支持是基本的治疗措施。一般轻症患者，可以鼻管或面罩给氧，使动脉血氧分压维持在70—80 mmHg以上即可。对重症病人，应迅速建立通畅的气道，短期呼吸支持者可先行气管内插管，长期应作气管切开。一般供氧措施若不能纠正低氧血症状态，应作呼吸机辅助呼吸。3 减轻脑损害
对因脑缺氧而昏迷的病人,应作头部降温，最好用冰袋或冰帽，高热病人尤应如此。头部降温可以大大降低脑组织的新陈代谢，从而相应减轻脑缺氧状态和脑细胞损害。脱水有利于减轻脑水肿，改善颅内高压状态和脑部的血液循环。有条件的病人可用高压氧治疗。4 抗脂肪栓塞的药物治疗
1）右旋糖酐40 有助于疏通循环，还可预防和减轻严重脂肪栓塞综合征所并发的弥散性血管内凝血。但对伴有心衰和肺水肿的病人，应慎用。
2）肾上腺皮质激素
效果较好。可减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减少肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质，并减轻脑水肿。用量宜大, 如氢化可的松1.0—1.5 g/ d，用2—3 d，停用后副作用很小。3）抑肽酶
其主要作用可降低骨折创伤后一过性高血脂症，防止脂肪栓塞对毛细血管的毒性作用；抑制骨折血肿内激肽释放和组织蛋白分解，减慢脂滴进入血流速度；对抗血管内高凝和纤溶活动。治疗剂量为100万u/d，可获良好作用,副作用不大。
4）自蛋白
由于其和游离脂肪酸结合，使后者毒性作用大大降低，故对肺脂肪栓塞有治疗作用。四 挤压综合征 挤压综合征是指四肢及躯干肌肉丰富的部位受到长时间重物压轧，造成肌肉组织缺血坏死，进而引起肾脏损坏发生的急性肾功能衰竭。
（一）临床表现与诊断局部症状
伤部压力解除后，局部可能暂时正常或仅有少许压痕，但不久则麻木和瘫痪，伤部边缘出现红斑，邻近健康皮肤出现水泡，这是挤压伤最早的表现。之后伤部迅速肿胀，不断加剧皮肤变硬，皮下瘀血。若肿胀肢体影响循环，则肢体远端变冷，甚至坏死，该区的神经及肌肉功能发生障碍。全身症状
挤压综合征的全身症状与肾功能衰竭相似，要点如下:： 1）肌红蛋白尿
出现肌红蛋白尿，是诊断挤压综合征的一个重要条件。挤压综合征肾衰与单纯创伤后的急性肾衰，两者区别的重点就在于前者尿肌红蛋白的试验阳性。表现 为肢体压力解除后，24小时内出现“红棕色”或“褐色尿”，12小时达高峰，其后逐渐下降, 1—2天尿色转清。因此要掌握出现肌红蛋白尿“一过性”的特点，检查结果可根据时间不同而异。
2）高血钾症
挤压综合征患者因大量肌肉坏死向血中释放大量的钾，加之肾功能衰竭，排钾困难，在少尿期，血钾可以每日以2毫克当量/升的速度上升，24小时甚至可升到致命水平（钾在2.9毫克当量/升时，心电图T波发生改变，钾到10毫克当量/升即死亡)。
3）酸中毒及氮质血症
临床上可出现神志不清, 呼吸深大，烦躁口渴，恶心等酸中毒的一系列表现。临床应观察血中二氧化碳结合力与非蛋白氮、尿素氮的变化情况。详细记录入量及尿量，测定尿比重，若尿比重低于正常，是挤压综合征诊断的重要指标。
（二）治疗治疗原则
1）迅速进入现场，抓紧一切时间，积极抢救伤员，力争早期解除压力，减少发生本症的机会。2）凡伤员重压l小时以上，虽外表伤势不严重，也应按挤压综合征处理，并密切观察变化，及时防治。
3）掌握本病规律，对具体情况作具体分析。（1）初期：注意局部处理,积极防治休克。（2）少尿期：严格控制液体入量,注意高血钾。（3）多尿期：注意电解质的丢失。2 具体措施 1）急救
在急救中应注意，对凡是促进组织分解代谢产物吸收的因素，均应排除。以 下几点应重视。
（1）伤肢制动，尤其对尚能行动的伤员，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。
（2）伤肢应暴露在凉爽的空气中(冬季应防冻伤),或用凉水降低伤肢温度。（3）伤肢不应抬高，不应按摩，不应热敷。
（4）开放性伤口活动性出血应止血，但禁用加压包扎，更不能用止血带。2）早期防治措施
（1）对凡疑有挤压综合征的伤员,均可给予碱性饮料，以利尿和碱化尿液，预防肌红蛋白在肾小管中沉积。不能进食者可静脉滴注5%碳酸氢钠150毫升。（2）抢救休克，尽快输血、输液，恢复血容量。
（3）伤肢的切开减张，对防止和减轻挤压综合征的发生、发展是很重要的，但一定要有明确的适应症，因为肢体切开减张可造成大量含蛋白的体液丧失，增加感染机会，影响肢体的功能恢复。
早期切开减张术的适应症：①尿潜血或肌红蛋白试验阳性。②肢体明显肿胀,张力增高，影响了肢体的血循环(远端冷，甚至坏死，神经、肌肉功能丧失),局部及全身症状进行性恶化。
早期切开减张术的方法及注意点：
①应当切开每一个受累的筋膜间区，从上到下充分暴露肌肉，注意皮肤切口应与筋膜切口一致。
②小腿部减张，必要时可将排骨上2/3切除或截断，以便将小腿四个筋膜间区打开，充分减压。
③切开的位置，通常沿肢体纵轴方向作切口，上臂与前臂位于掌侧切口；手部位于背侧切口；大腿应于外侧切口；小腿应在前外侧和后内侧切口。
④必须彻底切除已坏死的肌肉组织，否则容易造成继发感染而再次手术, 不利于伤口愈合。若坏死肌肉范围大，一次切除对机体打击太大时，可分期切除。
⑤若切口过大，局部无感染者可缝合伤口，但须置橡皮引流条，不能自行愈合者应植皮。
⑥切开后用敷料包扎，但不可加压。⑦手术操作、换药、护理必须严格无菌。
⑧伤口渗液量多，极易造成低蛋白血症，应注意全身营养供给。
3）临床上应密切观察，一旦发生急性肾功能衰竭，应及时按肾功能衰竭处理。4）保护心脏
严格控制出入量，既要保证足够血容量，又要防止输液过多加重心脏负担。可静脉输入高渗葡萄糖液及大量的维生素C，也可给予促进代谢药如三磷酸腺苷、辅酶A等。五 脊髓损伤
（一）脊柱脊髓伤的诊断
对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行检查，在获取初步印象后再去作更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。1临床检查
对伤后早期来诊者,应依序快速作出以下判定： 1）外伤史
应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机制、着地部位及伤后情况等,对全身情况不清者应边检查边收取病史。
2）意识情况
意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理，同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。
3）心肺功能
检查有无胸部合并伤。对膈肌麻痹者，有可能系第四颈椎以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者,则多合并有内脏、骨盆及严重的四肢伤，应迅速找出原因。
4）脊柱局部
包括局部压痛，双侧骶棘肌紧张度，棘突向后方突出的部位及程度，以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤之程度。
5）感觉与运动
应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动作一全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。
6）会阴部和足趾的感觉、运动及反射
对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要,切勿忽视。2 影像学检查
原则上以X线平片为主，再酌情辅以CT或MR。3 其他检查
（二）脊髓损伤程度的判定
现多采用Frank分类标准，共分五级： A级，受损平面以下无感觉及运动功能； B级，受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级，有肌肉运动，但无功能；
D级，存在有用之运动功能，但不能对抗阻力； E级，运动与感觉基本正常。
（三）脊柱与脊髓损伤的急救及治疗原则
对脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本原则实施，即急救、复位、固定及功能锻炼这一顺序。开放性脊柱脊髓损伤应首先将其变成闭合性骨折，再按上述原则处理；对有严重合并伤及合并症者，应视危及生命之程度，择严重者而优先处理。1 急诊室快速检查
患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀肮充盈状态、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力，此均有代表性。X线摄片时，应保持患者的平卧位，切忌过多翻动。2 脊柱脊髓伤的治疗原则
对各种脊柱损伤的治疗均应遵循以下原则：
1）单纯性脊柱骨折脱位按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动；并注意避免引起脊髓损伤。
2）伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位首先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为基本着眼点来进行处理。3）脊髓损伤的治疗原则
（1）脊髓周围有致压物者：应通过手法或手术消除对脊髓的致压物。（2）对脊髓休克：以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。
（3）脊髓完全横断者：减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位者可在减压、消除局部坏死组织及减轻继发性损伤之同时，对受损椎节局部作内固定，将能获得早期翻身活动的机会, 从而减少局部的再损伤。
（4）损伤早期应予以脱水疗法：包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等。但应注意胃肠道应激性溃疡等并发症。
（5）积极预防各种并发症：其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等并发症。
（6）对颈髓伤者：应注意保持呼吸道通畅,，C5以上损伤原则上均应作气管切开，其他椎节酌情处理。
（7）全身支持疗法：对高位脊髓伤者尤为重要。
（8）四肢的功能活动与功能重建：应采取积极态度及有效之措施。
第三节 手外伤的一般应急处理
一 手外伤处理
（一）一般原则最初目的是保证伤情不会比治疗前差, 故基本要点是伤口迅速愈合,并恢复骨结构,保全功能。不宜反复检查伤手,避免增加感染机会。初期检查后,手术时仔细检查,随机处理。3 撕裂伤能否迅速愈合,取决于细微的伤口准备和组织处理。不充分的扩创、反复的组织操作、过密的缝合(缝合组织多、结扎太深、拆线过晚)均可影响效果(瘢痕过多、关节僵直)。大多数损伤,特别是累及骨、神经、血管、肌腱的损伤,需在手术室处理,不能在急诊室内处理复杂的手外伤。
（二）抢救处理必须做精细的清创术,以预防和消灭感染。
（1）避免伤口再度污染。伤口用无菌敷料覆盖包扎,切忌填塞防腐剂。不直接用手接触伤口。如有出血,可加压包扎。
（2）选择适当麻醉。一般的神经阻滞较理想,严重者可用臂丛或全麻。
（3）彻底清创防止加重损伤,尽力保全手的功能。尽量闭合伤面,使开放伤转化为闭合伤。争取伤口一期愈合,防止感染。
（三）各种组织的处理伤面闭合（1）撕脱皮肤直接缝合:此法只能在保证皮 肤血运无问题时方可采用。例如脱套伤,如不 经处理直接缝合,必致坏死。
（2）游离植皮:凡伤面血运良好,可用中厚或 全层皮片。手的指掌侧皮缺损,可用邻指背侧 皮肤。
（3）带蒂皮瓣:拇指背侧皮肤撕脱及手掌大 块皮肤缺损时,常用此法,采用胸腹部皮肤。手 指背侧皮肤缺损则利用对侧上肢带蒂皮瓣O 2 血管伤
由于血管细小,狭窄和栓塞机会大,故尽可能采用非缝合法。常用套管法、支撑法(用一定温度下可溶性生物 材料支撑下吻合)。
通常尤其是在缺乏非缝合法材料时,仍以缝合法为主要手段。可在显微镜下施用连续或 间隔贯穿缝合。有条件可用血管吻合器吻合血管。如血管过短有缺损,无法套接或缝合,则可采用血管移植。3 肌腱损伤
肌腱断裂是否立即修复或二期修复,要考虑伤情、受伤时间、伤员情况,还要考虑到损伤部位。如能找到断端,早期缝合,当然较为满意。但若处理不当,伤口感染,亦均影响疗效。
（1）早期缝合适应于切伤、伤后4h就诊而伤 口污染轻、血运好的伸肌臆断裂。但如污染重, 时间> 8 h,辗轧挤压或撕脱伤、皮肤及周围组织条件差、情况差、不能耐受手术等情况,则属禁忌,只能留待二期修复。
（2）肌腱修复可直接缝合或移植以填补缺损或转移肌腱。方法很多,常用Bunnell法。
（3）肌腱修复是一精细手术,要求无菌、无创、良好覆盖、适当张力。（4）选择切口位置要正确,避免瘢痕影响功能。4 神经伤
伤口污染不重,伤后未超过 6—8h,并经彻底清创者,断离神经可一期缝合。缝合需在无张力和扭转下进行,缝线对端吻合神经销膜,不穿过神经束。5 骨折
单纯手部与一般骨折处理相同,对严重的开放性骨折,应注意有无粉碎性骨折。有骨膜附丽的碎骨片应予保留,适当固定(克氏针)。二 手部感染
（一）.一般原则了解有关解剖,识别感染传播扩散途径, 有助于诊断。手背部指凹性水肿是感染的特点。因为背部皮肤疏松,而手掌部皮肤附着筋膜,肿胀仅累及手背。2 手指感染可在急诊室处理,但手、前臂深部感染最好在手术室处理。3手部感染处理原则
（1）制动以保证患部休息（2）抬高患部,减少肿胀（3）脓液做涂片及培养,测定细菌敏感性（4）给予适当抗菌药物（5）预防破伤风（6）合适切口引流（7）去除所有异物。
（二）旱期感染处理
早期感染未局限时,有压痛、红肿,但无波动及脓肿形成时,其特点是无局限性脓肿。此期治疗仅限于保守处理,包括制动、抬高、抗生素治疗。温热浸泡有缺点(妨碍制动、抬高,皮肤浸软,烫伤),不予推荐。
（三）己确定感染及脓肿的诊治 必须鉴别有脓肿形成,否则,未局限脓肿做了切开,可使感染加剧。如已有脓,立即清除。穿刺吸引有助于诊断。切开引流前应给予抗生素,使达到有效的血浓度,防止败血症。针对甲沟炎、手指掌面皮下间隙感染、化脓性腱鞘炎、手掌筋膜深部脓肿等不同部位感染做相应手术处理。三 断肢(指)的急诊室处理
（一）迅速了解受伤史,全面地进行全身和受伤肢体创口、断肢情况的检查。抽血检验血 型、血常规,并配好同型血1 000——2 000 ml，同时常规给予破伤风抗毒血清,必要时导尿。
（二）抗休克。
（三）摄肢体X线片或加摄头颅、胸部或腹部的平片。
（四）通知手术室立即做好断肢再植的清创与再植手术的器械准备。
（五）通知有关手术医师和麻醉医师,快速做好手术前准备。
（六）如发现伤者有严重合并损伤而危及生命时,应首先请有关科室协同处理。
第四节 常用中药辨证治疗在骨伤科急诊中的应用
一、内服药物
（一）攻下逐瘀法：代表方剂，如大成汤、桃仁承气汤。
〔主治〕骨折损伤早期，括号血内蓄，伤处肿痛较甚，或有昏睡，二便秘结，体质壮实，苔黄脉数(多见于腰椎损伤后伴发肠麻痹腹胀者)。〔用法〕水煎服。药后得下即停。
（二）行气消瘀法：本法适用于骨折初期，气滞血瘀，局部肿痛，而无里热实证，或有某种禁忌而不能攻下者。代表方如下： 1 以祛瘀为主者，如桃红四物汤。〔主治〕损伤后以血瘀为主。〔用法〕水煎服。以行气为主者，如复元通气散。〔主治〕骨折早期,肿甚气滞作痛者。
〔用法〕药物共研细末，每次服3—6克，温酒服下。3 行气与消瘀并重者，如隔下逐瘀汤。〔主治〕脊柱骨折,腹部胀满,蓄血疼痛O 〔用法〕水煎服。
（三）清热凉血法：适用于骨折早期痕热内攻，血热错经妄行，创伤感染之症。其代表方如下: 1以清热解毒为主者，如五味消毒饮，或黄连解毒汤。〔主治〕开放骨折创面感染初期。〔用法〕水煎服，每日1—3剂。2 以清营凉血为主者，如清营汤。
〔主治〕开放性骨折合并感染，温热之邪陷入营分，症见高热烦渴,谵语发斑，舌质红绛者。〔用法〕水煎服。以凉血止血为主者，如十灰散。
〔主治〕骨折伴多发性损伤,有咯血、吐血、阻血、尿血、便血、创面渗血而见热证者。
〔用法〕各烧灰存性，研极细末，保存使用，每服10-15克，温开水下。用鲜藕汁或鲜萝卡汁调服为佳。
（四）补气摄血法：其临床代表方如独参汤。
〔主治〕骨折创伤，失血较多，气随血耗，亡阴亡阳之危症。症见面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力或芤。
〔用法〕水炖服。亦有制成针剂使用的。二 外用药物
（一）药膏活血化瘀、消肿止痛类：适用于骨折早期，伤处充血肿胀疼痛者。代表方剂，如消瘀止痛膏、双柏油膏等。〔主治〕骨折伤筋初期，肿痛剧烈者。〔用法〕共研细末, 饴糖或凡士林调敷。
〔禁忌及注意〕有创口禁用，骨折后期无瘀热者不宜使用。清热解毒类：用于骨折处感染邪毒,红肿热痛者。代表方剂，如四黄膏。
〔主治〕骨折合并感染。
〔用法〕共研细末,水蜜调敷或用凡士林调制成膏外敷。
（二）膏药
骨折治疗最常见的代表膏药，如狗皮膏，具有消肿止痛，通经活络的作用。可用于急性筋伤早期，局部有创口禁用。
（三）撒药
是将药研成细末,使用时撤于伤口或加在敷药上。如花蕊石散,用于骨折并有创伤出血,有止血收口作用。七三丹,用于创面腐肉未去,版水未尽者,有法腐拔毒作用;生肌八宝散,适用于新肉难长,版水稀少的创面,有促进生 肌长肉之功效;丁桂散,用于风寒湿痹痛之症,有温经散寒的作用;四生散,用于骨折 燎血结聚肿痛者,有活血止痛的作用。
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