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学校卫生监督协管服务现场巡查记录
被检查单位： 联系电话：
巡查单位：钟山区卫生监督所驻 卫生监督工作站 巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题：
一、自身管理
1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。
2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。
3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。
二、学校食堂
1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号： 否□ ；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。
2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□； 有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。
3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。
三、生活饮用水
1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（）
2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。
四、传染病管理
1、传染病报告：有无专、兼职保健教师或校医，有□无□；是否设置医务室或保健室，是□否□；医务室是否配备处理一般伤病事故的医疗用品，有□否□；是否指定专人或兼职教师负责传染病报告，有□否□。
2、防治措施：学校有关人员是否经过传染病防治知识培训，是□否□；是否对学生进行健康知识的教育，有□每年（课时）否□；是否有晨检、传染病报告、因病缺勤病因追查与登记制度，有□否□；病因排查结果登记日志上有无记录，有□无□；是否进行小学新生入学接种证查验记录，是□否□；有无学生健康档案，有□无□；学生是否定期体检，是□否□。
五、校舍和环境卫生情况
有无学生宿舍，有□否□；校舍是否保持良好的通风、照明及采光，是□否□；人均面积是否达到2.7平方米，是□否□；是否有专人负责管理，有□否□；宿舍是否定期进行空气消毒，是□否□；环境是否整洁，是□否□。
被检查单位（人）签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
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