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辉南县中医院
入
院
记
录
姓 名：王新博
住院号：0013501 姓 名：王新博 性 别：男 年 龄： 8岁 婚姻状况：未婚 民 族：汉 发病节气： 职 业：学生
入院时间：2012年06月3日8时0分 记录时间：2012年06月3日11时00分 病史陈述者：（本人 家属带诉√）出生地：吉林省辉南县桦树村
主 诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现 症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字： 年 月 日
第1页 姓名：王新博
住院号：0013501
T：36.90C 78 P: 98次/分
体 格 检 查
R：24次/分
BP：100/70mmhg
一般状况 发育：正常 √ 不良 超长
营养：良好 中等√ 不良 恶病质
表情：自如√ 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠
体位：自如√ 被动 强迫
查体：合作√ 不合作
神志：清楚√ 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
呼吸：平稳√ 急促 深大 表浅
语言：流利√ 蹇涩 失语
语声：有力√ 无力
皮肤粘膜 色泽：正常√ 潮红 苍白
紫绀 黄染 色素沉着
皮疹： 无√ 有 类型分布：
皮下出血：无√ 有 类型分布：
毛发分布：正常√ 多毛 稀疏 脱落
水肿：无 √ 有 部位及程度：
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大√ 肿大 部位及特点： 头面部 头颅：大小（正常√ 大 小）
畸形（无√ 尖颅 方颅 变形颅）
压痛 包块 凹陷 其他 部位（）眼：眼睑（正常√ 水肿 下垂 倒睫）
结膜（正常√ 充血 水肿 出血）
巩膜（有黄染 无黄染√）
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姓名：王新博
住院号：0013501
双眼球活动（是√ 否）自如
角膜 正常 √浑浊（有 无√）（左 右）溃疡（无√ 有）（左 右）
瞳孔 等圆√ 等大√ 不等 左3.00mm √ 右3.00mm√
对光反射 正常√ 迟钝（左 右）消失（左 右）
耳：耳廓（正常√ 畸形）外耳道分泌物（无√ 有 左 右 性质：）
鼻：外形（正常√ 异常）鼻塞 分泌物 分泌物性质： 口腔：唇（红润√ 发绀 苍白 疱疹 皲裂）
舌（伸出居中√ 偏斜 偏斜向左 偏斜向右）舌质：红
舌苔：黄
牙龈（正常√ 肿胀 溢脓 色素沉着 出血 铅线）
扁桃体 无肿大√ 咽 有√ 无 充血 声音（正常√ 嘶哑）颈部 颈静脉：正常√ 充盈 怒张
气管：居中√ 偏移（向左 向右）
甲状腺：正常√ 肿大 度
胸部：胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸
乳房：正常√ 对称 包块 压痛
肺： 视诊 呼吸运动（对称 不对称 增强 减弱√）
肋间隙（正常 增宽√ 变窄）
触诊 语颤 正常 异常√ 增强（左 右）减弱（左√ 右√）
呼吸活动度 对称 增强（左 右）减弱（左√ 右√）胸膜摩擦感 无√ 有（左 右）叩诊 正常清音 浊音 实音 过清音√ 鼓音
肺下界：肩胛下角线：右11肋间√ 左11肋间√
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姓名：王新博
住院号：0013501
听诊 呼吸：规整√ 不规整
移动度： 右3厘米√ 左3厘米√
呼吸音：正常√ 异常 啰音：无 有√ 干性√ 鼾音
部位：右下肺
湿啰音：无 大 中 小√ 捻发音
部位：两下肺
语音传导：正常 增强——左 右 减弱——左√ 右√
心：视诊 心尖搏动 正常√ 未见 增强 弥散
心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左 /右 内 /外 厘米）
触诊 心尖搏动 正常√ 强 弱抬举感
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（左 右）叩不清√
右（cm）
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm）
前正中线距左锁骨中线距离：
听诊 心率：98次/分 心侓：规整√ 不整 绝对不整
心音：未闻及异常
心脏各瓣膜听诊区：可闻 未闻√ 级收缩期 级舒张期杂音
心包摩擦音：无√ 有 部位： 时期：
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姓名：王新博
住院号：0013501
周围血管 未见明显异常√ 腹 部 视诊
外形（正常√ 膨隆 蛙腹 舟状 尖腹 胃形 动波）腹壁静脉曲张（无√ 有 方向：）
触诊
柔软√腹肌紧张 部位
压痛 部位：
反跳痛 部位：
包块:未触及√ 触及 部位：
直径： cm 硬度： 压 痛
移动度： 边 界：
肝肋下：未触及√ 可触及 大小： 表 面：光滑 有结节 硬度 脾肋下：未触及√ 可触及 大小：
胆 囊：未触及√ 可触及 大小：约 cm 硬 度：（柔软 较硬 硬）
叩 诊： 肝浊音界（存在√ 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有 无√ 移动性浊音）
听 诊 肠鸣音（正常√ 亢进 减弱 消失）闻及 4 次/分
外生殖器 未查√ 正常 异常 肛门直肠 未查√ 正常 异常
脊柱四肢 脊柱：正常√ 畸形（前 后凸 侧弯）活动度（正常√ 受限）
四肢：正常√ 畸形 部位：
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姓名：王新博
住院号：0013501
关节红肿 部位：
关节强直 部位：
肌肉萎缩 部位：
神经系统 生理反射：有√ 无 正常√ 减弱 消失
病理反射：Babinski征（未引出√ 引出）（左 右）Oppenheim征（未引出√ 引出）（左 右）Hoffmann征（未引出√ 引出）（左 右）
舌体（适中 √胖大 瘦小 齿痕）
专 科 情 况
实验室辅助检查
1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。2.肺炎支原体、衣原体检查（2012-06-2本院门诊）：阴性。3.X线胸片：（2012-06-2本院门诊）：双肺纹理增强紊乱，少量胸腔积液。
入院诊断：
中医诊断：
肺炎喘嗽
痰邪闭肺
西医诊断：
支气管肺炎
住院医师：王广多
主治医师：徐莲丽
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