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病理生理学病例讨论
病例讨论
（一）某男性患者，因呕吐、腹泻伴发热 4 天住院，患者自述虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：体温38.2℃，呼吸、脉搏正常，血压 14.7/10.7kPa 110/80mmHg），有烦躁不安，口唇干裂。血清钠150mmol/L，尿钠25mmol/L，尿量约700ml/d。立即给予静脉滴注 5% 葡萄糖溶液（3000ml/d）和抗生素等。2天后，情况不见好转，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压9.6/6.7kPa（72/50 mmHg），血清钠122 mmol/L，尿钠8 mmol/L。
试分析：
（1）该病人治疗前发生了哪型脱水? 阐述其发生的原因和机制。
（2）为什么该病人治疗后不见好转? 说明其理由。应如何补液？
（3）阐述该病人治疗前后临床表现与检查结果变化的发生机制。
病例讨论
（二）某男性患者被诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症。实验室检查：pH 7.23，PaCO2 3.2kPa（24 mmHg），BB 36.1mmol/L，BE–13.9mmol/L，SB 13.6 mmol/L，AB 9.7 mmol/L。
试分析：
①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？
②原发性和继发性变化指标是什么？这些变化是如何发生的？
③他可能有哪些机能代谢的变化？
病例讨论
（三）某患者男性，既往有十二指肠球部溃疡病史，近1个月经常呕吐，钡餐检查发现幽门梗阻。实验室检查：pH 7.52，PaCO26.7kPa（50mmHg），BB 63mmol/L，BE +13mmol/L，SB 36 mmol/L。
试分析：
①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？处于什么代偿阶段？为什么？
②原发性和继发性变化指标是什么？这些变化是如何发生的？
③他可能有哪些机能代谢的变化？
病例讨论
（四）90 mmol/L。
试分析：
①该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？为什么？
②原发性和继发性变化指标是什么？这些变化是如何发生的？
病例讨论
（五）慢性肺心病患者，合并呼吸衰竭、肺性脑病，用利尿剂、激素治疗。实验室检查： pH 7.43，PaCO2 61 mmHg，AB 38mmol/L，Na + 142 mmol/L，Cl
（3）患者的胃和肠的溃疡有何不同？为什么？
（4）倘若未及时处理，可能会有什么后果？
病例讨论
（九）患者男性，25 岁，因急性黄疸性肝炎入院。入院前 10 天，患者开始感到周身不适，乏力，食欲减退，厌油，腹胀。5 天后上述症状加重，全身发黄而来我院求治。体检：神志清楚，表情淡漠，巩膜黄染。肝脏重大，质软。实验室检查：血红蛋白100g/L，白细胞 3.9 × 10 9 /L，血小板 120 × 10 9
/L。入院后虽经积极治疗，但病情日益加重。入院后第 10 天腹部及剑突下皮肤出现瘀斑，尿中有少量红细胞，尿量减少，血小板 50 × 10 9 /L。第 11 天，血小板 39 × 10 9 /L，凝血酶原时间 30 秒（正常对照 15 秒），纤维蛋白原定量 2.4g/L，经输血及激素治疗，并用肝素抗凝。第13 天，血小板 32 × 10 9 /L，凝血酶原时间 31 秒，纤维蛋白原 1g/L，继续在肝素化基础上输血。患者当日便血 600ml 以上，尿量不足 400ml。第 14 天，血小板 28 × 10 9 /L，凝血酶原时间 28 秒，纤维蛋白原含量 0.8g/L，3P 试验（++），尿量不足 100ml，血压下降，出现昏迷而死亡。
试分析：
（1）此患者虽然发生了 DIC，导致此病理过程的原因和机制是什么？
（2）此患者的血小板计数为什么进行性减少？凝血酶原时间为什么延长？纤维蛋白定量为什么减少？3P试验为什么阳性？
（3）患者发生出血的原因和机制是什么？
（4）患者少尿甚至无尿的原因是什么？
病例讨论
（十）患儿王××，女性，6岁，因发热、腹泻2天住院。入院时，体温39℃，呼吸深快，38次/分，血压12.0/9.6 kPa，心率98 次/分，烦躁不安，出冷汗，尿少，腹痛，解灰白色胶状粘液样稀便，夹杂少许血丝，一日七、八次。血象检查 WBC 11.8 × 10 9 /L，多核 50%，杆状核 40%，淋巴 10%，大便镜检见多数脓球及 RBC，用丁胺卡那静脉滴注。住院第二天病人体温高达 41.2℃，神志不清，皮肤发绀，呼吸表浅，47 次/分，心率120 次/分，血压 6.7/4.0 kPa，pH 7.32，［HCO3-］18.1mmol/L，PCO2 3.2 kPa；少尿，250 ml/24h。经输液、吸氧、抗酸、间羟胺等治疗，血压未见回升。住院第三天患儿体温 35.5℃，皮肤出现瘀斑，穿刺针孔不断渗血，鼻衄，呕出大量咖啡色液体，出现柏油样稀便，无尿，从导尿管导出血尿 40ml。急查血： WBC 4.8 × 10 9 /L，中性67%，杆状4%，淋巴29% ； RBC 3.0 × 10 12 /L，血小板 13 × 10 9 /L，血涂片可见盔形、星形、三角形、半月形的破碎红细胞，占红细胞的15%。凝血酶原时间3.5min，纤维蛋白原 1.5 μ mol/L，FDP 250 μ g/L。经输液、输血、肝素等治疗未见好转。血压测不到，患儿昏迷，抢救12小时无效死亡。大便培养有痢疾杆菌生长。
试分析：
（1）本病例的诊断是什么？有何根据？
（2）本病例的疾病发展过程如何？
（3）本病例入院时血压 12.0/9.6 kPa，心率 98 次/分，呼吸 38 次/分，烦躁不安，出冷汗，尿少，发生机理是什么？此时微循环有何改变？这些改变有何代偿意义？
（4）住院第二天，患儿血压 6.7/4.0kPa，神志不清，呼吸表浅，47次/分，心率120 次 /分，少尿，发绀，pH 7.32，［HCO3-］18.1 mmol/L，PCO2 3.2 kPa，发生机理是什么？此时微循环改变如何？
（5）本病例住院第三天又合并什么病理过程？其发病机理是什么？
（6）本病例出现多部位出血，其发生机理是什么？
（7）本病例血压进行性下降的机理是什么？
（8）本病例 RBC 3.0 × 10 12 /L，涂片可见破碎红细胞（占15%），说明什么问题？其机理如何？
（9）本病例是休克引起 DIC，还是 DIC 引起休克？
病例讨论
（十一）患者女性，35岁，因发热、呼吸急促及心悸2 周入院。4 年前患者开始于劳动时自觉心跳气短，近半年来症状加重，同时出现下肢水肿。1个月前，曾在夜间睡梦中惊醒，气喘不止，经急诊抢救好转而回家。近2 周来，出现怕冷怕热，咳嗽，痰中时有血丝，心悸、气短加重。患者于七、八岁间曾因常患咽喉肿痛而作扁桃体摘除术。16 岁后屡有膝关节肿痛史。
体检：体温 39.8℃，脉搏 160 次/min，呼吸32 次/min，血压 110/80mmHg。重病容，口唇青紫，半卧位，嗜睡。颈静脉怒张。心界向两侧扩大，心尖区可听到明显的收缩期及舒张期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进。两肺有广泛的湿罗音。腹膨隆，有移动性浊音。肝在肋下6cm，有压痛，脾在肋下3cm。指端呈杵状。下肢明显凹陷性水肿。
实验室检查：红细胞 3.0 × 10 12 /L，白细胞 18 × 10 9 /L，中性粒细胞 0.90，淋巴细胞 0.10。痰
中可见心力衰竭细胞。尿量 300～500ml/d，有少
量蛋白和红细胞。尿胆红素（++），血胆红素31 μ mol/L（1.8mg/dl），凡登白试验呈阳性反应。血浆非蛋白氮 25mmol/L（35mg/dl）。
入院后立即给予抗菌素、洋地黄和利尿剂治疗。于次日夜晚突然出现呼吸困难，病人烦躁不安，从口鼻涌出泡沫样液体，经抢救无效死亡。
试分析：
（1）患者的原发疾病是什么？引起心力衰竭的直接原因和诱因有哪些？
（2）你认为患者发生了哪类心力衰竭，有何根据？
（3）该患者先后出现了哪些形式的呼吸困难？最后死亡原因是什么？
（4）根据患者的病情，分析水肿的发病机制？
病例讨论
（十二）患者男性，55岁，3个月来自觉全身乏力，恶心，呕吐，食欲不振，常有鼻衄。近半月来，腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。
体检：营养差，面容消瘦无光泽，巩膜皮肤黄染。有蜘蛛痣和肝掌；腹部胀满，腹壁静脉曲张，有明显的移动性浊音。下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：红细胞 3 × 10 12 /L，血红蛋白100g/L，血小板 61 × 10 9 /L，凝血酶原时间20秒（对照15秒），血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素139.2μmol/L，血钾 3.2mmol/L，血钠104mmol/L，血浆白蛋白25g/L，球蛋白40g/L。
入院后进行腹腔大量放液，并给大量的速尿治疗，次日患者陷入昏迷状态。经应用谷氨酸钾治疗神志一度清醒。以后突然大量呕血，昏迷加重，输库存血200ml，抢救无效死亡。
试分析：
（1）该病的原发病是什么？诊断依据是什么？
（2）分析本病例的水、电解质、酸碱平衡状况。
（3）分析本病例的凝血功能。
（4）经治疗后患者出现昏迷，诊断应是什么？其发生机制及诱因是什么？
（5）治疗措施有无错误？为什么？
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