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2012年上海全科医师/社区护士代表团赴英国伯明翰大学培训报告
2012年11月17日至12月21日，在上海市卫生局及英国伯明翰大学的精心安排下，上海全科医师/社区护士代表团一行六人（三名全科医师，二名全科护士，一名护理教师）远赴英国第二大城市伯明翰进行为期五周的培训。众所周知，英国的卫生保障制度及全科医师培训是世界最先进的国家之一。通过理论学习、专题讨论、诊所实践、参观考察以及小组讨论，使我们对英国初级卫生保健体系和全科诊疗细节等有了较为全面的了解，受益匪浅，现将在英期间学习情况及心得体会汇报如下：
一、培训内容：
（一）理论学习
贯穿于五周培训的理论课程内容丰富、形式多样。授课老师有伯明翰大学教授、全科医生（GP）、教育部负责人等，讲课内容涵盖英国国民保健系统（NHS）概述、全科医师培训机制、医患沟通技巧、循证医学研究等内容。不仅让我们对英国模式有了一个详尽的了解，更传授了我们新的学习方法。
英国的国民医疗保健体制（National Health Service，简称NHS）并不完美，但是全民免费、人人平等的特点足以让NHS在英国百姓心中占有举足轻重的位置。英国公民自出生之日起就有一个NHS编号，在附近诊所注册，获得医疗服务。强大的信息化支撑，使得居民健康档案能够保持其完整性、及时性、可靠性，并随着居民住址或注册诊所的变更实时传送至新的服务点。医保费用分配方面，NHS确实采用了一种科学有效的手段。根据性别、年龄段划分个人医保系数，并按诊所数据库内人群比例，求得系数总和给予相应拨款。如果是偏远地区或者贫困人群较多的地区，另外补贴医保费用。NHS目前依托初级卫生保健信托机构（Primary Care Trust，简称PCT）进行监督管理，并负责购买所有的社区医疗卫生服务。其职能为评估地区健康需要，并委托服务机构满足这些需要。在负责购买和监控GP服务的同时，PCT还在支持各NHS组织的工作中发挥极其重要的作用。他们帮助GP、NHS信托机构以及NHS的其他部门一起探讨如何改进服务，使之为社区的病人提供更好、更方便的保健服务。据统计，一个病人在二级医院一天的费用相当于在全科诊所一年的费用。因此，全科医生除提供高效的诊疗服务外，更是用20%的医保费用提供80%的健康服务，为国家节约了大量的医疗资源。
在英国，大约有一半的医学生想要成为一名全科医生（GP），经历“5+2+3”的规范化培训过程（5年的大学本科教育，两年的医院轮转，三年的医院和诊所规范化培养）。其中，“+3”有一年半的时间在医院培训，剩下的时间在两家全科诊所。最后两年，需要通过理论考AKT（Applied Knowledge Test)、实践操作考CSA（Clinical Skill Aement）以及日常评分WPBA（Work Place Based Aement），才能成为一名真正的GP。
值得一提的是，英国的医学院非常注重沟通技巧训练，可以说这类课程贯穿整个“5+2+N”的医学教育，主要由“互动教学系（Interactive Education Unit）”负责。学校安排的课程中，会有专业演员扮演病人，根据设定好的剧本，和医学生模拟就诊。通过动作、表情的变化，提示医学生病人情绪的改变。模拟诊疗结束后，倾听演员感受、开展互动讨论，从而提高沟通技能，增加病人的信任度和依从性。在诊所实习的过程中，GP培训生几乎每个月都要完成一个案例考核。根据评分细则，医患沟通占有很大的比例。例如：鼓励患者参与诊疗过程，让患者参与诊疗方案决策，将患者的疾病、心理、生活作为一个整体来看待，避免医学术语，确认患者对疾病的理解程度，安排随访等。
（二）专题讨论 我们每周都有Group Video Consultation的课程，主要由GP授课。以PPT的形式专题讲解癌症筛查、医患沟通技巧、妇女健康、GP培训生能力评估等，随后，观看诊疗视频进入小组提问、讨论环节。此外，伯明翰大学还为我们安排了每周一次的专题答疑课程。针对一周的学习，想到的问题都可以提出、讨论，得到相应建议和解答。
我们了解到，通过GP往上级医院转诊的癌症患者会在2-18周内完成所有的检查，包括专家会诊。而GP的任务则是做好初筛，以及对不确定因素的掌控。不轻易做血液检查或摄片，利用有限的资源完成诊疗。诊疗过程中，GP会给予患者足够的信息，分析不同诊疗方案的优缺点，把决策权留给患者。同时，倾听患者的感受，了解其生活方式和理解能力，从而用患者更易接受的方式进行治疗和疾病宣教。
妇女保健方面，英国在避孕和宫颈癌筛查方面，做得更为细致。诊所避孕措施有以下几种：口服药、针剂、皮下植入、避孕环。考虑到口服避孕药需要监测血压，所以一般由护士开出处方，告知其口服药的危险因素，并提供其他避孕措施的宣传册。针对25-50岁的女性，每3年寄一封信，请他们到诊所做宫颈涂片检查；对于50-64岁女性，每5年做一次即可。到诊所之前，先打电话预约，病人可以根据自己的习惯告诉前台人员，是预约医生还是护士。
（三）诊所实践
代表团六人分为3组，一名医生与护士为一组，分别到两个诊所见习，每个诊所两周。内容包括：GP跟诊、PN（Practice Nurse）跟诊、APN（Advanced Nurse Practitioner）跟诊、家访、养老院访视、GP学生指导、社区护士跟诊、诊所经理讲课等。经过这段时间的学习，让我们印象最为深刻的有以下几点：
1、完善的信息系统
英国医疗系统的计算机软件先进齐全，所有GP签约居民的病史及就诊数据都被输入电脑，其形式统一、功能强大，为GP提供了高质量的居民健康的管理。使居民的病史具有完整性和可持续性，为记录居民病史要求“从出生到死亡”提供了强有力的支持。此计算机系统的程序融合了各类疾病指南、药物指南、实时查询以及QOF，非常的人性化、智能化，有随时提醒和警示功能。
2、质量与结果框架QOF（Quality and Outcomes Framework）
原先在国内一直以为QOF就是各类疾病的指南，其实不然。QOF是以循证医学为基础，着重慢性病管理的一个质量控制体系。每个GP诊所25%的收入是PCT根据其临床质量QOF和服务范围拨付的。QOF设有五方面的可量化指标，每一指标被赋予一定的点数，目前共计1000点。(1)临床方面：包括冠心病、高血压、糖尿病等22类疾病和健康问题，代表了最常见的慢性病。(2)组织指标：包括患者病史记录、病人信息、教育培训、执业管理、药品管理、质量和效率。(3)患者体验：主要体现在病人预约及医生问诊的时间长度。(4)附加服务：包括宫颈筛查、儿童健康监测、孕产妇服务及避孕服务等。QOF的指标每年更新，根据需求增加新指标。
3、多重护士职能
英国承担社区工作的护士可分为：诊所雇佣护士和PCT雇佣的护士。
诊所雇佣护士及助理： Practice nurse(PN)、Advanced nurse practitioner(ANP)、Health care aistant(HCA)，他们的收入与工作内容成正比。
实践护士（PN）：经过3年的学历教育，一般具有本科或专科学历，取得护士执照，并具有一定的临床经验（因社区对护士的综合知识和技能要求较高，一般都是招聘具有一定临床经验的护士），可独立预约接诊病人，工作内容包括慢性病管理（高血压，糖尿病）、慢性病的续处方（但要医生签名）、流感疫苗接种、化验抽血、华法令测试、戒烟门诊、肌肉注射、妇科宫颈涂片、家访等工作。一般诊所为3-8名左右。高级实践护士(Advanced nurse practitioner ANP)：该级别护士具备NP的一切资质和工作权限。通过继续教育取得Master degree后可以承担更多护士管理工作，预约接诊工作与GP等同，有一定的专业所长，该类别护士相对比较高级，并不是所有诊所都有的，一般诊所经理会根据诊所需求选派人员培养。以COPD专长的ANP为例：对门诊上怀疑有肺功能障碍的病人，GP可以直接转给她做肺功能检测。对于那些没有严重并发症的稳定的COPD病人，GP会转给她负责后面的一系列治疗。包括：评估（根据临床，生活质量的问卷，主动性等），药物的正确使用方法（主要是喷雾剂），上肢力量的练习，呼吸的技巧，营养，自我管理的知识，以及为病人预约下次随访的时间等。
健康助理(Health care aistant HCA)：HCA是最近5-10年才出现的，他们只接受过短期专业培训，并没有取得护理执照，一般是协助PN进行简单的工作，如抽血、疫苗注射、做心电图、登记、访视等。经了解也有外国护士拿不到英国的执照，做此类工作，工资比护士少。一般诊所为1-3名左右。
PCT雇佣护士：每个诊所还有部分工作由PCT雇佣的护士承担，如District nurse、hospice nurse 以及midwife、health visitor等，他们负责一个区域多家诊所的相关工作，每个诊所根据规模配置不同数量人员。
社区护士（District nurse）：District nurse主要承担上门医疗服务，由一个团队组成，服务对象主要是行动困难、无法自行到诊所就医的病人、慢性病病人、癌症病人等。服务项目广泛，包括清创换药、导尿管护理、肌肉注射、体格检查、帮助排便、指导用药、诊疗咨询、心理疏导等，几乎涵盖了所有能在病人家中开展的医疗护理服务，极大地满足了行动不便病人的医疗需求。
临终关怀护士（Hospice nurse/ clinic nurse specialist）：专门负责临终关怀的护士，他们的工作也是关注各个社区的里临终病人（包含晚期癌症、肾衰、脑梗等病人），在癌症临终病人的护理上，他们会有别人合作，比如癌性疼痛的处理，是与District nurse和pain clinics合作的。临终关怀护士大多是在临终关怀机构工作，很多护士都是clinic nurse specialist，级别等同于Nurse practitioner，属于临终关怀领域的专科护士。一般在临终问题是会给予病人和District nurse专业咨询和意见建议，部分治疗工作的具体执行会由District nurse完成。
助产士（Midwife）：工作内容包括孕期保健、分娩、产后28天的随访，一般一个诊所只工作半天到一天，多数是上门服务，诊所工作主要是孕期检查。另一主要工作是分娩，顺产一般需求助产士介入。助产士在英国属于单独的专业，不能归属于护士的类别。
健康随访员（Health visitor）：承担负责0-5岁的儿童随访和体格检查，分娩28天-42天的随访。工作类别类似护士。
4、多形式全科培训
一般来说，英国具有全科规范化教学资质的诊所是QOF指标做得比较好的，而且配备教学模型、器材。诊所内，全科培训生有独立的诊室。诊疗过程中，遇到难以决断的问题，可以请导师前来指导。在患者知情同意的情况下，学员还可录制诊疗过程，供导师做能力评估，并制定其下一步培训重点。有条件的诊所，导师可通过学员诊室的监控和语音设备，实时看诊、评估。类似的能力评估，也可以培训生的PPT小讲课或者专题讨论的形式进行。为保证培训质量，已获得全科教学资质的GP每年都要接受培训、评估。
5、慢性病管理
英国NHS把社区诊所的职能主要定位在22种疾病上，围绕这22种主要疾病制定临床指南，临床路径和考核指标，在完成考核指标的大目标下，尽可能简化重复就医和不必要的检查。慢性病管理工作多由医生和护士共同参与完成，并争取通过对慢性病患者的管理逐步转变成患者的自我管理。在诊所内，GP有自己的专长。以糖尿病为例：若诊所有一位GP擅长糖尿病的治疗，诊所内其他医生会把难以控制的糖尿病患者首先转给这位GP处理，待血糖控制稳定后，这位病人会被转给有资格处理糖尿病的专科护士，护士按照糖尿病管理路径进行随访。本地区还有一个社区糖尿病工作小组，由上级专科医生，社区医生和糖尿病专科护士组成，专门处理附近几家诊所转过来的控制欠佳的糖尿病病人。诊所的GP和护士会定期查看糖尿病的信息数据，如果近期控制率低于QOF水平，护士会查看病人情况，主动转给GP一些病人，病人在GP与护士间动态流动，他们共同为达标而努力。病人来诊所时，会自带尿液过来，GP在诊室直接用试纸做尿蛋白测定。已经诊断糖尿病的病人，在以后的随访中不太关注空腹血糖，而关注餐后血糖及糖化血红蛋白，这样病人来随访时，都是进食后的状态。每个糖尿病病人电脑录入资料时，计算机界面上会醒目地提醒GP要做哪些事情，要重点关注病人哪些信息。强大完善的信息系统使慢性病的治疗和随访变得有序，真正做到了整合资源，节约人力成本，提高慢病管理效率。
6、继续教育网络化
英国全科医生每年需要有50个学时的学分，年底由专人评估学分的有效性。GP可以把自己上网学习的内容写一份小结，登陆网上的账号，记录一个学分并保存学习摘要。给学生授课、参加讲座等都可以算学分，只要记录内容详实，说明对自己临床工作的帮助，就可以在网上登记相应的学分。这样的网络化管理，不仅方便考核，而且高效、实用。
（四）参观考察
本次培训过程中，我们参观了以下卫生服务机构： Walk in Centre（Showell Park Health Centre），临终关怀中心（St Giles Hospice）、Perry Tree康复中心。
Walk in center类似于中国社区卫生服务中心的急诊，虽然具有部分全科诊所功能，但主要服务那些急于就诊、不想预约的病人。
St Giles Hospice是一家经营了三十几年，由慈善机构运作的临终关怀中心，主要收治晚期肿瘤患者。由日间护理和住院部组成，住院部开放床位21张，其中18张由PCT买单，服务辖区内有五十余万居民。住院周期一般为12天，最长可达4个月。中心拥有3名全职医生、2名兼职医生，150名员工，约1000名志愿者。目前每年运营费用大约800万磅，其中100万是有去世的病人捐献的。整个Hospice设施先进，人性化设计随处可见。除了病房，中心还设用祈祷室和谈心室，予以患者心理支持。不过，大多数英国人希望在家中去世，因此在中心去世的病人低于总人数的1/3。
Perry Tree康复中心是由政府出资成立的医疗护理中心。伯明翰像这样的康复中心共有6家，其中4家是以此种方式运营，2家设在医院内部。主要管理人员是高级护士，照看32个病人。每天会有2个GP来看诊有需求的病人，专科医生也会每周来两次给予技术指导。
（五）小组讨论
每天回到住处，我们总是在饭后进行小组讨论。总结一天学习成果的同时，临时组成一个医护全科团队，探讨当天发现的新问题、新思路，达到有目标、有侧重的学习效果。
二、借鉴与启示
通过五周的学习，不仅深入了解了英国的全科医疗制度，更重要的是拓宽了今后的工作思路。虽说中国国情和医疗体制不同，不能将英国模式照搬，但结合目前正在开展的家庭医生制度和全科规范化培养，我们仍能借鉴英国模式的精华，以促进中国全科医疗的发展。
（一）完善信息体系建设
英国GP所有工作都离不开强大的信息系统的支持，上海目前的全科医生工作站已初步建立，但只能满足基本开处方和基础健康档案建立的需求。我们可借鉴英国信息系统的成熟经验，将每个疾病编一个计算机代码，整合药物指南、疾病指南、质量控制框架和绩效考核，实施高效管理。同时，建立中国官方临床指南网站，便于医生实时查询疾病相关信息。
（二）注重沟通技巧培训
从五年医学院教育开始就设置沟通技巧培训课程，并在临床考试中增加医患沟通的分值。在社区卫生服务中心开设沟通技巧培训课程，采用授课、讨论、角色扮演为一体的新型教学模式。
（三）实行全科医生首诊
全科医生首诊制是节约医保费用、改善医患关系最有效的方法。实行相对固定的诊疗制度，有利于高效、连续、全面地诊治患者，且通过全科医生的初筛，能够达到将真正有需求的患者送去二三级医院的目的。另一方面，长期的医患关系有利于增加病人对医生的信任度，从而增强其疾病管理的依从性。
（四）优化全科规培模式
借鉴英国的全科规培模式，我们可以将现有的规培课程、内容设置得更为详尽、合理。比如：增加医患沟通技巧培训，开设全科医生规范化培养教学网站，提供远程教育和交流平台。同时，规范全科带教师资培训，做好年度师资评审，以保证全科规培的质量。
（五）赋以全科护士职能
英国模式下，不同级别的护士承担的工作各有侧重。也只有在护士随访慢性病、处理重复处方的情况下，全科医生才有时间和精力看诊更有需求的病人，满足社区需求。中国的护士教育和工作有很大的脱节，本科护士的教育内容基本涵盖了所有慢性病治疗和管理，如果在岗位上加以继续教育，完全可以达到英国护士坐诊的职能。我们可以按学历细分，分别将中专、大专、本科、硕士按级别划分护士等级，承担不同的护理职能。
（六）丰富继续教育内涵
英国GP和护士的继续教育学分都已网络化管理配合年度评审，这种灵活、高效的方式值得我们借鉴。此外，大学承担了细化的临床继续教育模式我们也可作为参考。毕竟教学方面，大学的课程安排和教学师资不容置疑。与此同时，有教学资质的GP也可以到大学授课，讲解全科医生实践内容。
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