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普通护照遗失/被盗/损毁/失效声明
福清市公安局出入境管理大队：
本人（姓名），（性别），年 月 日出生，现本人声明所持有的第 号中国普通护照（所持护照是／否驻外使领馆签发／延期），因遗失／被盗／损毁／失效（请打“√”）作废。
具体情况如下：
以上情况保证属实，由此产生的所有法律后果由本人承担。特此声明。
（申请人签名）
年
月 日
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遗失声明......
