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兰州理工大学2013年暑期“三下乡”调查问卷
甘肃省秦安县陇城镇新农村建设调查问卷
您好！我们是兰州理工大学暑期2013年“三下乡”社会实践团的队员，利用暑假时间尊敬的农民朋友： 对新农村建设情况作一个初步的了解。烦请您在调查中尽量反馈您真实的想法，若在问卷中出现您有不明白之处，我们会做出一定的解释。您的意见和您反馈的信息对我们的研究非常重要。本问卷的数据仅用于研究，我们保证不在任何情况下提到您本人。
兰州理工大学暑期“三下乡”社会实践团
2013年7月
组员：成兴隆、常浩平、王伟兵 访问地点：访问日期：
A、基本情况
1、您的性别：A、男B、女
2、您的年龄为_______岁。
B、主体问题
1、家庭现状：
您的家庭中有人，2、您家庭收入主要来源是()
a、出售粮食所得b、固定工作收入 c、种植经济作物所得 d、外出打工所得e、政府扶贫款 f、社会捐赠 g、其他（请注明）____________________
3、您出售的粮食占当季收获总量的比重是：
A、≤10﹪B、10﹪—20﹪C、20﹪—30﹪D、30﹪—40﹪E、≥40﹪
4、您出售的粮食在市场中的销售情况是：
a非常好 b好 c比较好 d不好 e不知道
5、您家庭的主要开支是：
a、购买农作物种子 b、购买化肥和农具c、日常生活开支d、孩子上学学费e、医疗f、其他（请注明）_______
6、除了正常的开支以外，您每年的结余将会用于哪些（可多选）a、用于
兰州理工大学2013年暑期“三下乡”调查问卷
7、您家用水状况是：
a、自来水b、井水c、溪沟水d、雨水e、其他
8、您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是：
a非常满意 b满意 c基本满意 d不满意 e很不满意
9、您对觉得现在农业生产材料（化肥等）价格水平：
a非常满意 b满意 c基本满意 d不满意 e很不满意
10、您觉得现在生活用品价格水平：
a、高b、偏高c、中等d、偏低e、低
11、您觉得村里选举是否民主？
a很民主b民主c基本可以d不民主e不清楚
12、您对村干部任职的综合能力的满意程度：
a、非常满意b、满意c、基本还行d、不满意
13、您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手？（可多选）
a、医疗b、饮水c、加强民主建设d、厕所改造e、集中供水f、污水处理g、修路h、文化建设i、绿化
14、您对村级路况满意吗？
a、非常满意b、满意c、基本满意d、不满意e、很不满意
15、如果您已经加入农村医疗保险，您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？
a、非常满意b、满意c、基本满意d、不满意e、很不满意
16、如果免费组织农民技能培训，您最希望参加哪种培训：
a、种养加工技术b、电子机械技术c、农产品手工工艺技术d、海产品养殖技术e、其他
17、您是否愿意您的子女接受高中，中专或以上学历的教育？
A、非常愿意 b、有条件就上c、看具体情况定d、无所谓e、坚决不上
18、（调查员填写）调查过程中你对该村满意度为？（各项只填有无）
A、村内有无异味b、村民语言文明c、乱倒垃圾现象d、村道路清洁e、有无臭水沟 调查到此结束，再次感谢您的支持与合作！
祝您：万事如意、健康长寿！
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