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安全事故分析报告
2009年5月19日，丰镇五洲实业公司在2#气化楼楼面施工上料过程中，发生卷扬机冒顶、料斗、钢梁坠落事故。这次机械设备事故反映出我项目部安全管理存在漏洞，相关人员安全意识不强，缺乏应急问题处理能力等问题。事后我单位组织相关人员通过现场勘察询问，并经当事人证实得出此次报告如下：
一、事故经过
2009年5月19日17：00时分，丰镇五洲实业公司使用卷扬机在2#气化楼0m层准备上31m层的第一斗料。0m层操作员赵鹤把料斗提升到8m，并用对讲机通知位于31m的操作员刘喜栋可以继续上升。刘喜栋继续操作提升料斗，当料斗提升到31m的时候，刘喜栋按下停止键，料斗并没有停止，而是继续爬升。见此情况，刘喜栋很是紧张，他慌忙的朝楼下喊，让楼下赵鹤拉总电源开关，但是由于吹扫声音很大，赵鹤未能听见。其本人也没有进一步做出应急措施。由于惊慌失措，扔掉操作盘，撤离岗位。这时料斗还在继续爬升，当爬升到45m的时候，原有限位器失灵。位于0m层的上料员宋国忠当看见钢丝绳晃动的厉害，立即阻止其他作业人员进入危险区域，并组织疏散了附近人员。大约2分钟后钢梁被拉弯随料斗一起坠落。杂物飞溅击中一名工人腿部，经医院诊治：各项身体机能正常，休息一天即可恢复正常工作。
二、事故原因分析
事故发生后，经过对当事人赵鹤、刘喜栋和相关人员的询问及对
事故现场分析后确认，这是一起由于操作按钮失灵，限位器失灵，操作人员违规操作、处理不当引起的机械设备安全事故。
1、从事故经过来看，如果刘喜栋在停止按钮失灵时，能及时按下下行键或者用对讲机通知0m层的操作员赵鹤进行操作，或者直接关掉电源就不会发生这次事故。但是刘喜栋心理素质不高，经验匮乏，在发生紧急问题的时候处理不当是导致发生事故的主要原因之一。
2、安全员柴雅臣没有落实每日巡检，设备检查，没能发现限位器当时不能正常工作。制定的安全规章制度执行不力，设备在使用前没有做好自检也是导致发生事故的主要原因。
3、现场工作环境吵杂，致使上下联系不畅是此次事故产生的次要原因。
4、项目部对生产现场安全管理监督不到位，对安全隐患整改不及时，是此次事故发生的又一重要原因。
三、事故防范措施
1、对于职工加大针对性安全教育力度，特种作业三到位：“方案到位，措施到位，人员到位”，安全知识和技能人人理解，人人掌握，举一反三，提高自我保护能力和应急问题处理能力。
2、作业区域内所有设备的危险部位增加安全警示标识和设施。
3、安全人员在设备使用前落实检查制度，不检查不使用。设备所属部门要做好现场监护。
4、在40m、45m分别设置两道限位控制器，每天空载试验合格后方可作业。
5、项目部要进一步加大管理力度扩大排查范围，勤查隐患、狠抓整改，防患于未然。
四、处理意见
1、丰镇实业公司疏于安全管理，不及时对安全隐患进行整改。对其项目负责人乔立新处罚金2000元人民币。
2、当事人刘喜栋缺乏安全意识，没有基本的应急处理措施，是造成事故的直接原因。对其处罚金500元。予以辞退，永不录用。
3、安全员柴雅臣没有认真执行相关规定，监督不力。对其处罚金500元，责令其在土建项目部周一例会上做出深刻检查。
4、土建项目部在安全管理上存在漏洞，主要管理人员监督不力。对项目部经理刘德宏处罚金500元，对施工负责人李鑫、安全员曹青松处罚金200元。
十一化建土建项目部
2009-5-22
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